บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ
หญิงที่กำลังมีครรภ์หรือที่เพิ่งมีครรภ์มีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็นโควิด-19 ที่มีอาการรุนแรงมากขึ้น ซึ่งการป่วยที่มีอาการรุนแรงรวมถึงอาจต้องเข้าโรงพยาบาลเพื่อได้รับการรักษา หรืออาจต้องได้รับการรักษาโดยแผนกผู้ป่วยอาการหนักหรือห้องไอซียู (ICU – Intensive Care Unit) หรือมีอาการป่วยหนักจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator) และหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโควิด-19 อาจมีโอกาสมากขึ้นต่อการคลอดลูกก่อนกำหนด (ก่อนอาทิตย์ที่ 37) หรือการแท้ง[1]
ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service – NHS) ของประเทศอังกฤษจึงแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ในแถลงข่าวขององค์กรเมื่อวันที่ 11 ตุลาคม 2564 ที่ผ่านมา[2]
เอ็นเอชเอส (NHS) กล่าวว่าข้อมูลใหม่แสดงว่า 20% ของผู้ป่วยโควิด-19 ที่รุนแรงถึงขั้นวิกฤตจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของปอด หรือเครื่องปอดเทียม (lung-bypass machine) เป็นหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ซึ่งเอ็นเอชเอส อธิบายว่าสำหรับผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีอาการหนักมากจนปอดเสียหายและเครื่องช่วยหายใจ (ventilator) ไม่สามารถรักษาระดับของอ๊อกซิเจนให้แก่ผู้ป่วยได้จะต้องได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยพยุงการทำงานของปอดที่เรียกว่าเครื่องเอคโม (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) และเสริมว่าจากผู้ป่วยโควิด-19 ที่เป็นหญิงอายุระหว่าง 16 ถึง 49 ปีที่ต้องใช้เครื่องเอคโมในแผนกผู้ป่วยอาการหนัก เป็นหญิงตั้งครรภ์ถึง 32% ซึ่งเพิ่มจาก 6% เมื่อตอนต้นของการระบาดเมื่อเดือนมีนาคม 2020 (พ.ศ. 2563)
ผดุงครรภ์ระดับผู้นำของอังกฤษกล่าวเพื่อสร้างความอุ่นใจให้แก่หญิงตั้งครรภ์ว่าวัคซีนโควิด-19 ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันมีความปลอดภัยและมีประสิทธิผลเมื่อใช้ในขณะที่ตั้งครรภ์และแพทย์จำนวนมากแนะนำให้หญิงที่ตั้งครรภ์ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19
เอ็นเอชเอส ยกตัวอย่างของผู้หญิงคนหนึ่งที่เป็นโควิดในช่วงตั้งครรภ์และต้องได้รับการรักษาโดยแผนกผู้ป่วยหนักเป็นเวลาเกือบหนึ่งเดือน และปัจจุบันเธอทำงานร่วมกับเอ็นเอชเอสเพื่อชักจูงให้หญิงตั้งครรภ์ตัดสินใจรับฉีดวัคซีนโควิด-19
แคลร์ (Claire) ผู้หญิงอายุ 33 ปี ต้องการให้หญิงตั้งครรภ์รู้ถึงความเสี่ยงร้ายแรงเกี่ยวกับการไม่ได้ฉีดวัคซีนโควิด-19 ที่มีต่อหญิงตั้งครรภ์และลูกในท้อง เธอกล่าวว่าเธอตระหนักดีถึงความลังเลของผู้หญิงที่มีลูกอยู่ในท้องต่อการได้รับฉีดวัคซีน และเสริมว่าจากประสบการณ์ของเธอที่แท้งลูกถึงสองครั้งก่อนหน้าการระบาดและความกังวลว่าจะท้องอีกในช่วงการระบาดของโควิดทำให้เธอมีความเครียดเป็นอย่างมาก แต่หลังจากที่ป่วยเป็นโควิด-19 แล้วเธอสามารถพูดได้อย่างจริงใจว่าความเสี่ยงจากการไม่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 มีมากกว่าความกังวลต่างๆเกี่ยวกับวัคซีนเป็นอย่างมาก
แคลร์เล่าต่อว่าหลังจากที่ตรวจพบว่าติดเชื้อได้ไม่กี่วันในเดือนกรกฎาคมแคลร์ต้องไปโรงพยาบาลประจำท้องที่เพราะหายใจลำบาก แพทย์ที่โรงพยาบาลต้องวางยาสลบให้เธอเข้าสู่อาการโคม่า (medically induced coma) เพื่อใส่เครื่องช่วยหายใจ (ventilator) ให้แก่เธอ แต่อาการของเธอแย่ลงกว่าเดิมทำให้แพทย์ต้องบอกเธอและสามีว่าอาจต้องทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินให้แก่เธอถึงแม้ว่าอายุครรภ์ของเธอจะเพียง 26 อาทิตย์เท่านั้น
เมื่ออาการของเธอไม่ดีขึ้นเธอถูกส่งตัวไปยังโรงพยาบาลในกรุงลอนดอนซึ่งแพทย์ที่นั้นบอกกับเธอว่าไม่จำเป็นต้องทำคลอดก่อนกำหนดด้วยการผ่าตัด และเธอต้องอยู่ที่โรงพยาบาลเกือบหนึ่งเดือนก่อนที่แพทย์จะอนุญาตให้เธอกลับไปพักฟื้นที่บ้านกับสามี ซึ่งเธอคลอดบุตรตามกำหนดและลูกของเธอมีสุขภาพดี
ดังนั้นแคลร์จึงแนะนำให้ผู้หญิงตั้งครรภ์ให้คิดเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนที่จะลดความเสี่ยงต่อการติดไวรัสโคโรนาได้เป็นอย่างมากและเพื่อหลีกเลี่ยงประสบการณ์ท่ีเกิดขึ้นกับเธอ
ข้อมูลของเอ็นเอชเอสแสดงว่าตั้งแต่การรณรงค์ฉีดวัคซีนโควิด-19 ของอังกฤษที่เริ่มเมื่อเดือนธันวาคม 2020 (พ.ศ. 2563) ที่ผ่านมา หญิงตั้งครรภ์ที่ต้องใช้เครื่องเอคโมเนื่องจากโควิด-19 แทบทุกคนเป็นผู้ที่ไม่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด และข้อมูลจากสาธารณสุขอังกฤษ (Public Health England) แสดงว่าหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 81,000 คนได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 เข็มแรกไปแล้ว และหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 65,000 คนได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 เข็มที่สองไปแล้
ศาสตราจารย์ แจ๊กเกอลีน ดังค์ลีย์-เบน (Prof. Jacqeline Dunkley-Bent) หัวหน้าเจ้าหน้าที่ผดุงครรภ์สำหรับอังกฤษ (Chief Midwifery Officer for England) กล่าวว่ากรณีของแคลร์เป็นสิ่งเตือนใจว่าวัคซีนโควิด-19 สามารถช่วยให้หญิงตั้งครรภ์ ลูก และคนที่พวกเธอรักปลอดภัยและไม่ต้องเข้าโรงพยาบาล หญิงตั้งครรภ์สามารถได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ได้ทุกช่วงของการตั้งครรภ์ ความเสี่ยงที่หญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ต่อการป่วยโควิด-19 ที่รุนแรงหากติดเชื้อทำให้เราแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 โดยเร็วที่สุด
ราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์ (Royal College of Obstetricians) ราชวิทยาลัยผดุงครรภ์ (Royal College of Midwives) และบริการเกี่ยวกับพิษของยาและสารเคมีกับการตั้งครรภ์ของอังกฤษ (UK Tetralogy Service) พิจารณาว่าการฉีดวัคซีนโควิด-19 ในขณะตั้งครรภ์มีความปลอดภัยและแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 และข้อมูลจากการฉีดวัคซีนโควิด-19 ให้แก่หญิงตั้งครรภ์จำนวนกว่า 100,000 คนในอังกฤษและสก๊อตแลนด์ และกว่า 160,000 คนในสหรัฐอเมริกาไม่แสดงว่าวัคซีนโควิด-19 ก่อให้เกิดอันตรายต่อเด็กอ่อนในท้องหรือทารก
ทั้งราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์และราชวิทยาลัยผดุงครรภ์แนะนำว่าการฉีดวัคซีนเป็นการป้องกันที่ดีที่สุดของหญิงตั้งครรภ์ต่อการป่วยโควิด-19 ที่รุนแรง ส่วนคณะกรรมการร่วมเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนและการสร้างภูมิคุ้มกัน (Joint Committee on Vaccination and Immunisation – JCVI) ของสหราชอาณาจักรยืนยันว่าการฉีดวัคซีนมีประสิทธิผลและปลอดภัยสำหรับหญิงที่ตั้งครรภ์
นพ. เอ็ดเวิร์ด มอร์ริส (Dr. Edward Morris) ประธานของราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ไปรับฉีดวัคซีนโควิด-19 โดยเร็วและกล่าวว่ามีหลักฐานที่หนักแน่นที่แสดงว่าวัคซีนเป็นการป้องกันที่มีประสิทธิผลที่สุดในการป้องกันทั้งแม่และทารกต่อการป่วยโควิด-19 ที่มีอาการรุนแรง และเสริมว่าจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนที่ต้องได้รับการรักษาตัวอยู่ที่แผนกผู้ป่วยอาการหนักที่มีมากเกิดสัดส่วนแสดงถึงความเสี่ยงที่มากต่อการป่วยโควิด-19 ที่รุนแรงในขณะตั้งครรภ์
นพ. มอร์ริส เน้นว่าราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์เข้าใจถึงความกังวลของผู้หญิงต่อการฉีดวัคซีนในขณะที่ตั้งครรภ์และราชวิท- ยาลัยฯต้องการรับรองกับผู้หญิงทั้งหลายว่าไม่มีความเชื่อมโยงระหว่างการฉีดวัคซีนกับการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด หรือภาวะตายคลอด (หรือทารกตายในครรภ์ – stillbirth)
วัคซีนโควิด-19 มีให้แก่หญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่เดือนธันวาคม 2563 หากว่าเธอเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือผู้ดูแลผู้ป่วยหรือเข้าข่ายว่าเป็นผู้มีความเสี่ยงต่อโควิด-19 และตั้งแต่เดือนเมษายน 2564 หญิงตั้งครรภ์สามารถได้รับฉีดวัคซีนได้ตามมาตรฐานของอายุที่กำหนดในโครงการขยายการฉีดวัคซีนให้แก่ประชาชน หญิงตั้งครรภ์ในอังกฤษสามารถได้รับฉีดวัคซีนได้จากศูนย์ฉีดวัคซีนหลายแห่งที่อยู่ในพื้นที่รวมทั้งคลินิกฝากครรภ์บางแห่ง และหญิงตั้งครรภ์ควรปรึกษากับแพทย์ประจำตัวหรือผดุงครรภ์หากว่ามีคำถามหรือความกังวลใจเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนโควิด-19
นายซาจิด จาวิด (Sajid Javid) รัฐมนตรีสาธารณสุขและบริการสังคม (Health and Social Care Secretary) กล่าวว่าเป็นที่น่าสลดใจมากที่ 1 ใน 5 ของผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีอาการสาหัสเป็นหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีน ซึ่งแสดงถึงความสำคัญของการฉีดวัคซีนให้แก่หญิงตั้งครรภ์ที่จะทำให้ทั้งแม่และทารกปลอดภัย และในปัจจุบันในอังกฤษมีหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 81,000 คนที่ได้รับฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้ว และอีก 65,000 คนที่ได้รับฉีดวัคซีนทั้งสองเข็มไปแล้ว และนายจาวิดเน้นว่ายังมีงานที่ต้องทำอีกมากเช่นกัน
หญิงตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกาประสบกับปัญหาคล้ายกับอังกฤษ ตั้งแต่เดือนมกราคมถึงเดือนตุลาคม 2564 หญิงตั้งครรภ์ 180 คนเสียชีวิตเนื่องจากโควิด-19 ทำให้หน่วยงานต่างๆของรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้องร้องขอให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนรีบไปฉีดวัคซีนโควิด-19 โดยเร็วที่สุด[3]
ผู้เขียนข่าวใน The New York Times ที่กำลังตั้งครรภ์อยู่เขียนว่าศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention หรือ CDC) ระบุว่าการตั้งครรภ์เป็นสภาพทางการแพทย์ที่ทำให้คนที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สาม แนวทางการปฏิบัติเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนกระตุ้นแนะนำให้คนได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นหากว่าเข้าเกณฑ์บางอย่าง เช่น ทำงานที่มีโอกาสเจอกับเชื้อโรคสูงดังเช่นพยาบาลหรือครูซึ่งทั้งสองอาชีพเป็นอาชีพที่หญิงตั้งครรภ์จำนวนมากทำ แต่แนวทางปฏิบัติแนะนำให้คนที่ตกอยู่ในความเสี่ยงสูงประเภทอื่นซึ่งรวมถึงหญิงตั้งครรภ์ด้วยให้ชั่งน้ำหนักของความเสี่ยงของแต่ละบุคคลกับประโยชน์ของการได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้น ทำให้หญิงตั้งครรภ์จำนวนหนึ่งในสหรัฐอเมริกาไม่แน่ใจว่าควรจะรีบไปรับฉีดวัคซีนกระตุ้นหรือไม่
พญ. เดนา มีนนีย์-เดลแมน (Dr. Dana Meaney-Delman) หัวหน้านักวิทยาศาสตร์ของการฉีดวัคซีนโควิด-19 ให้แก่มารดาของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค ได้ไตร่ตรองเกี่ยวกับเรื่องนี้อย่างถี่ถ้วนและกล่าวกับผู้เขียนของ The New York Times ว่าไม่มีอะไรบ่งบอกว่าวัคซีนกระตุ้นมีปัญหาเกี่ยวกับความปลอดภัย และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคมีความเชื่อมั่นในวัคซีนโควิด-19 ที่ใช้อยู่เป็นอย่างมาก และเน้นว่าใครก็ตามที่ตั้งครรภ์อยู่หรือหลังจากการตั้งครรภ์หรือที่คิดจะตั้งครรภ์ภายในอนาคตควรได้รับฉีดวัคซีนโดยเร็วที่สุด
คำแนะนำล่าสุดเมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2564 ของสมาคมสูตินารีแพทย์ของสหรัฐอเมริกา (American College of Obstetricians and Gynecologists) และสมาคมเวชศาสตร์มารดา (Society for Maternal-Fetal Medicine) แนะนำอย่างเจาะจงให้หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของไฟเซอร์เข็มที่สองไปแล้วอย่างน้อยหกเดือนให้ได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นอีกหนึ่งเข็ม และคาดว่าการฉีดวัคซีนกระตุ้นของวัคซีนโควิด-19 อื่นๆจะได้รับอนุมัติภายในเร็วๆนี้
[องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติการฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สามสำหรับผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของบริษัทโมเดอร์นา และวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สองสำหรับผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของบริษัทจอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน เมื่อวันที่ 20 ตุลาคม 2564][4]
การแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ให้ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 กระตุ้นเพิ่มอีกหนึ่งเข็มนั้นแสดงถึงความเสี่ยงต่อการป่วยโควิด-19 ที่มีอาการหนักในระหว่างการตั้งครรภ์และภูมิต้านทานที่เกิดจากวัคซีนที่ลดต่ำลง นอกจากนั้นแล้วผู้เชี่ยวชาญจำนวนหนึ่งกล่าวว่าความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของหญิงตั้งครรภ์ไม่ใช่เป็นเพราะว่าภูมิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์อ่อนแอลงเท่านั้นแต่ภูมิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เหมือนกันในแต่ละช่วงของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มความเปราะบางต่อการติดเชื้อ นอกจากการเปลี่ยนแปลงของภูมิคุ้มกันแล้ว การตั้งครรภ์ยังทำให้อวัยวะต่างๆต้องทำงานหนักขึ้น ทารกในครรภ์ที่โตขึ้นทุกวันทำให้กะบังลมและปอดต้องทำงานหนักขึ้น ระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ทำงานหนักเพิ่มความเสี่ยงต่อการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลและการเสียชีวิตจากโควิด-19 ให้แก่หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับฉีดวัคซีน
ผลของการวิจัยจากรัฐแมสซาชูเซตส์แสดงว่าการฉีดวัคซีนกระตุ้นอาจเป็นประโยชน์ต่อทารกในครรภ์เพราะการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนโควิด-19 ประเภทเอ็มอาร์เอ็นเอของหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่กำลังเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา (lactating women) สูงกว่าการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการติดไวรัสโคโรนา และแอนติบอดี้ที่เข้มแข็งนี้ถูกถ่ายทอดผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์และในนำ้นมของมารดาด้วย
การวิจัยเกี่ยวกับผลข้างเคียงของวัคซีนโควิด-19 ในหญิงตั้งครรภ์ที่ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรครวบรวมรายงานเกี่ยวกับผลข้างเคียงหลังการได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 35,000 คนแสดงว่าอาการข้างเคียงที่พบมากคืออาการเจ็บบริเวณที่ถูกฉีดและความอ่อนล้า ซึ่งอาการเหล่านี้ไม่ต่างไปจากอาการข้างเคียงที่พบในหญิงไม่ตั้งครรภ์ ทำให้พญ. มีนนีย์-เดลแมน หัวหน้าทีมวิจัยกล่าวว่าผลข้างเคียงของวัคซีนกระตุ้นต่อหญิงตั้งครรภ์ไม่น่าจะต่างไปจากผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นกับประชากรทั่วไป เกี่ยวกับเวลาของการฉีดวัคซีนกระตุ้นนั้น พญ. แอนเดรีย เอ็ดโล (Dr. Andrea Edlow) ผู้เชี่ยวชาญด้านสูติ-นารีเวชกรรม และนักวิจัยจากโรงพยาบาลศูนย์แมสซาชูเซตส์ (Massachusetts General Hospital) ที่ทำการวิจัยเกี่ยวกับวัคซีนโควิด-19 กับหญิงตั้งครรภ์กล่าวว่าการฉีดวัคซีนกระตุ้นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ที่เร็วขึ้นจะเป็นประโยชน์ต่อทารกในครรภ์มากยิ่งขึ้นเพราะการฉีดวัคซีนกระตุ้นตั้งแต่เนิ่นๆนอกจากจะช่วยลดโอกาสของการติดเชื้อหลังจากที่ได้รับฉีดวัคซีนแล้ว (หรือ breakthrough infection ซึ่งการติดเชื้อหลังจากที่ได้รับฉีดวัคซีนไปแล้วจะเพิ่มโอกาสต่อการคลอดลูกก่อนกำหนดด้วย) การฉีดวัคซีนกระตุ้นตั้งแต่เนิ่นๆยังมีผลทำให้ภูมิต้านทานที่จะถ่ายทอดให้แก่ทารกในครรภ์เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วย
นอกจากนั้นแล้วภูมิต้านทานที่ถ่ายทอดให้แก่ทารกในครรภ์ทางสายสะดือนั้นแตกต่างจากภูมิต้านทานที่ถ่ายทอดผ่านนำ้นมมารดา พญ. เอ็ดโล กล่าวว่าภูมิต้านทานที่ส่งต่อทางเลือดนั้นมีความยั่งยืนกว่าภูมิต้านทานที่ได้จากนำ้นมมารดา ดังนั้นการที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นโดยเร็วในขณะที่ตั้งครรภ์ย่อมจะทำให้ทารกได้รับภูมิต้านทานทั้งสองประเภท และ พญ. เอ็ดโล สรุปว่าหากไม่มีเรื่องที่ควรต้องคำนึงเป็นพิเศษแล้วหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 กระตุ้นโดยเร็วที่สุดหลังจากการฉีดวัคซีนเข็มที่สอง (หรือเข็มแรกในกรณีของวัคซีนโควิด-19 โดยจอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน)
_____________________________________________________________________________________
[1] จาก Pregnancy and COVID-19: What are the risks? ใน https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronavirus/in-depth/pregnancy-and-covid-19/art-20482639
[2] NHS encourages pregnant women to get COVID-19 vaccine ใน https://www.england.nhs.uk/2021/10/nhs-encourages-pregnant-women-to-get-covid-19-vaccine/
[3] จาก Should You Get a Covid Booster if You Are Pregnant? โดย Trisha Pasricha เมื่อ 19 ตุลาคม 2564 ใน https://www.nytimes.com/2021/10/19/well/family/pregnancy-covid-booster.html
[4] จาก F.D.A. Authorizes Moderna and Johnson & Johnson Booster Shots โดย Noah Welland และ Sharon La Franiere เมื่อ 20 ตุลาคม 2564 ใน https://www.nytimes.com/2021/10/20/us/politics/fda-boosters-moderna-johnson-johnson.html
