บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ
การกินยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อหรือเพร็พ (PrEP) เป็นวิธีการป้องกันเอชไอวีที่ได้ผลดีมากที่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิผลจากการวิจัยทางคลินิกหลายโครงการ ยาต้านไวรัสที่ใช้เป็นยาต้านไวรัสทรูวาดามียาสองชนิดคือเทนอฟโฟเวียร์ ไดโซฟร็อกซิล ฟิวเมอเรท (tenofovir disoproxil fumarate) กับ เอ็มไตรซิทาบีน (emtricitabine) รวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน เพร็พชนิดนี้ (หรือเพร็พสูตรดั้งเดิม) ได้รับอนุมัติให้ใช้เป็นยาป้องกันเอชไอวีโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาเมื่อปีคศ. 2012 ยาทรูวาดาพัฒนาโดยบริษัทกิลเลียด (Gilead) ซึ่งนอกจากยาต้นตำรับทรูวาดาแล้วยังมียาสามัญ (generic) ทรูวาดาที่ผลิตโดยบริษัทอื่นที่ราคาถูกกว่ายาต้นฉบับมาก และลิขสิทธิ์สำหรับยาทรูวาดาหมดอายุเมื่อปลายปีค.ศ. 2020 ทำให้ในปัจจุบันมียาสามัญทรูวาดาให้เลือกใช้หลายยี่ห้อ
นอกจากทรูวาดาแล้วบริษัทกิลเลียดได้พัฒนายาต้านไวรัสคล้ายกันอีกชนิดหนึ่งโดยเปลี่ยนยาตัวแรกให้เป็นยารุ่นปรับปรุงใหม่ที่เรียกว่า เทนอฟโฟเวียร์ อะลาฟีนาไมด์ (tenofovir alafenamide หรือ TAF) แต่ยาที่สองยังคงเป็นยาเดิม และเรียกชื่อยารวมสูตรใหม่ว่าเดสโควี (Descovy) ซึ่งองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้เดสโควีเป็นเพร็พเพื่อป้องกันการติดเอชไอวีจากการร่วมเพศทางทวารเมื่อปีค.ศ. 2019[1] นอกจากสหรัฐอเมริกาแล้ว ประเทศแคนาดา ออสเตรเลีย และไต้หวัน อนุมัติให้ใช้เดสโควีเป็นเพร็พเช่นกัน เดสโควีมีราคาแพงกว่าทรูวาดามากและลิขสิทธิ์ของเดสโควีมีอายุถึงปีค.ศ. 2032 และบริษัทกิลเลียดได้โหมทำการตลาดสำหรับเดสโควีกับแพทย์และผู้บริโภคอย่างหนักโดยอ้างว่าเดสโควีปลอดภัยและมีประสิทธิผลดีกว่ายาทรูวาดา[2]
การตลาดของกิลเลียดมีผลทำให้ผู้ใช้เพร็พบางคนเปลี่ยนจากทรูวาดาไปเป็นเดสโควีโดยไม่จำเป็นและสำหรับบางคนนั้นการเปลี่ยนไปกินยาเดสโควีเพื่อป้องกันเอชไอวีอาจมีผลเสียต่อสุขภาพ ข้ออ้างของบริษัทกิลเลียดที่ว่าเดสโควีปลอดภัยกว่าทรูวาดาอาจไม่จริงสำหรับทุกคนหากใช้ผลการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการเป็นเกณฑ์ ในวารสาร Open Forum Infectious Diseases มีบทความทางวิชาการที่แสดงว่าเพียงประมาณ 1 ใน 10 ถึง 1 ใน 3 ของผู้ที่เปลี่ยนจากยาทรูวาดาไปเป็นยาเดสโควีมีผลจากการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการที่ควรต้องเปลี่ยนยา และเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ที่เปลี่ยนยามีผลการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการที่แสดงว่าการเปลี่ยนไปใช้ยาเดสโควีอาจมีผลไม่ดีต่อสุขภาพ[3]
ในการศึกษาดังกล่าว รองศาสตราจารย์ ดร. จูเลีย มาร์กัส (Associate Professor Dr. Julia Marcus) จากคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ที่ใช้เพร็พ 2,892 คนที่เริ่มใช้เพร็พในปีก่อนที่องค์การอาหารและยาอนุมัติให้ใช้เดสโควีเป็นเพร็พ ทั้งหมดได้รับเพร็พจากคลินิกสุขภาพเฟนเวย์ (Fenway Health clinic) ที่เป็นคลินิกที่จ่ายเพร็พที่ใหญ่ที่สุดของรัฐนิวอิงแลนด์ ผู้ใช้บริการของคลินิกสุขภาพเฟนเวย์ส่วนมากเป็นเกย์ เลสเบี้ยน คนที่มีเพศสัมพันธ์กับทั้งสองเพศ คนแปลงเพศ และกลุ่มคนเควียร์อื่นๆ
ผู้ที่ใช้เพร็พจากคลินิกสุขภาพเฟนเวย์ทั้งหมดอายุมากกว่า 18 ปี โดยมีอายุเฉลี่ย 38 ปี เกือบทั้งหมด (80%) เป็นคนผิวขาว 96% ระบุตนเองว่าเป็นชายตามกำเนิด (cisgender men) และส่วนมาก (85%) มีประกันสุขภาพโดยบริษัทเอกชน (private health insurance) อีก 10% มีประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง (Medicaid) ในการวิจัยทีมวิจัยติดตามดูว่าผู้ใช้เพร็พคนใดที่เปลี่ยนจากเพร็พสูตรเดิมไปใช้เพร็พเดสโควีและศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการเปลี่ยนเพร็พกับผลการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการและแนวทางการใช้เพร็พของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา
การวิเคราะห์ผลแสดงว่ามีผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีเพียง 11.9% (343 คน) ของผู้ใช้เพร็พของคลินิกสุขภาพเฟนเวย์ทั้งหมด ซึ่งต่ำกว่าการเปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีของประเทศซึ่งเท่ากับ 27.2% แต่เมื่อทีมวิจัยวิเคราะห์ผลของการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการว่าเหมาะสมกับการต้องเปลี่ยนเพร็พหรือไม่ ผลที่ได้แสดงว่าผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีบางคนเท่านั้นที่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ควรเปลี่ยนไปใช้เพร็พสูตรใหม่
จากผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีทั้งหมด 343 คนมีเพียง 24 คน (7%) เท่านั้นที่ผลการตรวจการทำงานของไต (creatinine clearance levels) หรือการตรวจความหนาแน่นของกระดูก (bone mineral density measurements) ต่ำพอที่จะทำให้การเปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีเป็นทางเลือกที่ดี
เพื่อความมั่นใจทีมวิจัยปรับการวิเคราะห์ใหม่โดยการขยายเกณฑ์สำหรับการเปลี่ยนเพร็พที่ใช้ผลการตรวจร่างกายทางห้องปฏิบัติการแต่เพียงอย่างเดียวให้กว้างขึ้นโดยรวมเอาภาวะทางสุขภาพอื่นๆที่อาจบ่งบอกถึงการทำงานของไตที่ล่อแหลมที่ต่อไปอาจทำให้ไตเสียหายได้ เช่น การได้รับวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน หรือค่าการตรวจการทำงานของไตที่หมิ่นเหม่ระหว่าง 60 และ 70 มิลลิลิตร/นาที
ถึงกระนั้นก็ตามทีมวิจัยยังพบว่าผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีจำนวนน้อยเท่านั้นที่มีค่าบ่งชี้ทางคลินิกให้เปลี่ยน และผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีส่วนมากไม่มีความจำเป็นและในบางกรณีการเปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีอาจเป็นอันตรายต่อผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจเพราะยาเดสโควีมีผลกระทบต่อระดับคอเลสเตอรอล (cholesterol levels) และน้ำหนักตัว
ข้อมูลจากองค์การอาหารและยาและจากการวิจัยการใช้ยาในภาวะจริงหลังจากที่ได้รับอนุมัติแล้ว (aftermarket data) แสดงว่าการใช้ยาสแตติน (statin – ยาลดไขมันในกระแสเลือด) ในบรรดาผู้ที่ใช้เพร็พเดสโควีเพิ่มขึ้นเล็กน้อยพอที่จะสังเกตได้ และเมื่อทีมวิจัยดูข้อมูลทางชีวภาพ (biomarkers) ซึ่งได้แก่ ระดับคอเลสเตอรอลทั้งหมดมากกว่า 200 ดัชนีมวลกาย (BMI) ที่ 30 หรือมากกว่า คอเลสเตอรอลชนิดความหนาแน่นต่ำ (LDL cholesterol หรือไขมันในเลือดชนิดที่ไม่ดี) สูงกว่า 160 หรือคอเลสเตอรอลชนิดความหนาแน่นสูง (HDL cholesterol หรือไขมันในเลือดชนิดที่ดี) มากกว่า 40 ทีมวิจัยพบว่า 14% ของผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีเข้าเกณฑ์ข้อห้ามทางการแพทย์ที่ไม่ควรใช้เดสโควี และ 1.4% ของผู้ท่ียังคงใช้เพร็พดั้งเดิมอยู่มีคุณสมบัติเข้าเกณฑ์ว่าควรใช้เดสโควี ดังนั้นอัตราของผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีที่ค่าบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าไม่ควรใช้สูงกว่าอัตราของผู้ยังคงใช้เพร็พสูตรเดิมอยู่แต่ค่าบ่งชี้ทางการแพทย์ระบุว่าเพร็พเดสโควีจะเป็นประโยชน์ต่อพวกเขาถึง 10 เท่า
รศ. ดร. มากัส หัวหน้าทีมวิจัยเน้นกับผู้สื่อข่าวของ Medscape ว่าความเสี่ยงดังกล่าวเป็นความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ซึ่งการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ที่เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นทีละเล็กละน้อยจนอาจกลายเป็นเรื่องที่อันตรายได้ในระยะยาว รศ. ดร. มากัส คิดว่าคงมีเหตุผลหลายอย่างที่ทำให้ผู้ใช้เพร็พหรือผู้ให้บริการเพร็พเปลี่ยนการใช้เพร็พที่การวิจัยไม่สามารถบันทึกได้ เช่น เดสโควีเป็นยาเม็ดเล็กกว่ายาสามัญทรูวาดา หรือความรับรู้เกี่ยวกับสิ่งที่แปลกใหม่อาจเป็นปัจจัยที่ทำให้คนเปลี่ยนไปใช้เดสโควีก็ได้ และจำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาเชิงคุณภาพเพื่อทำความเข้าใจว่าการตัดสินใจดังกล่าวว่าเป็นอย่างไร และเป็นเรื่องที่สำคัญมากที่ต้องติดตามผู้ใช้เพร็พที่เปลี่ยนไปใช้เดสโควีต่อไปว่าผลลัพธ์ทางคลินิกของการเปลี่ยนเพร็พจะเป็นอย่างไร
ข่าวจาก nam aidsmap (หมายเหตุ 2) มีสรุปผลการวิจัยของอีกโครงการหนึ่งซึ่งเป็นการวิจัยเกี่ยวกับสาเหตุที่ผู้ใช้เพร็พในสหรัฐอเมริกาเปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควี การวิจัยดังกล่าวเป็นการวิจัยทางอินเตอร์เนทที่กำลังดำเนินการอยู่ที่มีผู้เข้าร่วมการวิจัยประมาณ 5,000 คน ผู้เข้าร่วมการวิจัยถูกถามเกี่ยวกับการใช้เพร็พในช่วงฤดูใบไม้ร่วงของปีค.ศ. 2019 ถึงช่วงฤดูใบไม้ผลิของปีค.ศ. 2020
จากผู้ตอบ 5,034 คน มีผู้ตอบ 1,009 คนที่ใช้เพร็พในช่วงนั้นซึ่งจำนวนนี้รวมถึงอดีตผู้ใช้เพร็พทรูวาดา 277 คนที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควี ผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีถูกถามถึงสาเหตุที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควีและ 233 คนเขียนคำตอบถึงสาเหตุที่เปลี่ยน
ผู้ที่ตอบส่วนมากเป็นชายเกย์ตามกำเนิดหรือชายมีเพศสัมพันธ์กับทั้งสองเพศ อายุเฉลี่ย 34 ปี และ 52% เป็นคนผิวขาว ซึ่งสะท้อนว่ากลุ่มการศึกษานี้มีความหลากหลายทางเชื้อชาติมากกว่าการวิจัยจากคลินิกสุขภาพเฟนเวย์
ผู้ที่ตอบมากกว่าครึ่ง (56%) ตอบว่าแพทย์ผู้จ่ายเพร็พแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควี ซึ่งผู้ตอบคนหนึ่งอธิบายเสริมว่าแพทย์ผู้จ่ายเพร็พบอกเขาว่าเพร็พทั้งสองเหมือนกันแต่เพร็พเดสโควีมีผลข้างเคียงระยะยาวน้อยกว่า ส่วนผู้ตอบอีกคนอธิบายว่าแพทย์บอกว่าคลินิกเปลี่ยนไปใช้ยาใหม่ และผู้ตอบอีกคนเขียนว่าแพทย์ของเขาแนะนำให้เปลี่ยนโดยบอกว่า เพร็พเดสโควีจะมีผลดีต่อไต และผู้ตอบคนนี้เสริมว่าไตของเขายังทำงานดีอยู่แต่แพทย์บอกว่าต้องการกันไว้ก่อน
ผู้ตอบจำนวนหนึ่ง (32%) ไม่อ้างถึงคำแนะนำของแพทย์ผู้ให้บริการและให้เหตุผลของการเปลี่ยนว่าเป็นเหตุผลเกี่ยวกับความปลอดภัยของยา โดยที่ส่วนมากให้คำตอบว่าเดสโควีไม่มีผลรุนแรงต่ออวัยวะภายใน หรือผลข้างเคียงที่เป็นพิษมีน้อยกว่า
ผู้ตอบจำนวนน้อย (6%) เอ่ยถึงประเด็นทางคลินิกที่เกี่ยวข้องที่พวกเขาเจอ เช่น ทรูวาดาทำให้ปวดเกร็งในช่องท้อง หรือเป็นโรคกระดูกพรุนทำให้เดสโควีมีความปลอดภัยกว่า
แรงจูงใจอื่นๆ เช่น เดสโควีเม็ดเล็กกว่า (8% อ้างถึงเหตุผลนี้) และเพราะเป็นยาใหม่ (3%)
ข่าวใน nam aidsmap เสริมว่าจากการวิจัยทั้งสองโครงการจำนวนผู้ที่เปลี่ยนไปใช้เพร็พใหม่ค่อนข้างต่ำซึ่งอาจจะต่ำกว่าการใช้เพร็พในบริบทอื่นๆ และต่ำกว่าข้อมูลที่บริษัทกิลเลียดอ้าง ในปลายปีค.ศ. 2020 ซึ่งครบหนึ่งปีที่เดสโควีมีจำหน่ายในท้องตลาด บริษัทกิลเลียดกล่าวว่า 46% ของผู้ใช้เพร็พเปลี่ยนไปใช้เพร็พเดสโควี
อย่างไรก็ตามนพ. ดักลาส แคร็กเการ์ (Dr. Douglas Krakower) นักวิจัยร่วมของการวิจัยผู้ใช้เพร็พของคลินิกสุขภาพเฟนเวย์ และเป็นแพทย์ที่ให้บริการเพร็พด้วยกล่าวกับผู้สื่อข่าวของ Medscape ว่าเมื่อคำนึงถึงราคาของยาสามัญทรูวาดาที่ถูกและราคายาเดสโควีที่สูงมากแล้ว ทีมวิจัยแนะนำว่าเพร็พที่ใช้ยาสามัญควรเป็นมาตรฐานสำหรับผู้ใช้เพร็พทุกคนหากว่าไม่มีเกณฑ์บ่งชี้อื่นให้ใช้ยาเดสโควี และเสริมว่าเป็นสิ่งสำคัญที่ในที่สุดแล้วจะต้องให้ผู้ที่ต้องการใช้เพร็พและผู้ให้บริการเพร็พสามารถเข้าถึงทางเลือกทุกอย่างที่มีอยู่ได้เพื่อให้ทั้งสองสามารถตัดสินใจเลือกใช้สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับแต่ละคน
ทีมวิจัยสรุปว่าปัจจัยหลักสำหรับการสั่งเพร็พควรเป็นเกณฑ์ทางคลินิกและความพึงใจของผู้รับบริการ แต่ราคาของยาเพร็พที่เป็นยาแบรนด์เนมอาจมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจว่าจะใช้ยาอะไรดังที่มันมีอิทธิพลต่อการขยายการใช้เพร็พในวงกว้าง วินัยในการใช้ และการใช้อย่างต่อเนื่อง ในช่วงเก้าปีที่ผ่านมา
การวิจัยขนาดใหญ่จากสหรัฐอเมริกาที่มีผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี 6,451 คนที่เปลี่ยนการกินยาจากยาเทนอฟโฟเวียร์สูตรเดิม (เทนอฟโฟเวียร์ ไดโซฟร็อกซิล ฟิวเมอเรท) ไปเป็นยาเทนอฟโฟเวียร์ อะลาฟีนาไมด์ ที่เป็นยาสูตรใหม่ แสดงว่าระดับคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ (triglycerides – ไขมันขนาดเล็กในเลือดที่ได้รับจากอาหารที่กินเข้าไปหรือที่ร่างกายสร้างขึ้นเอง) ของผู้ที่เปลี่ยนยาเพิ่มขึ้นซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ความเสี่ยงดังกล่าวเป็นความเสี่ยงต่ำที่มีนัยสำคัญต่อความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดภายในช่วง 10 ปี และการวิจัยไม่สามารถสรุปได้ว่ายาสูตรใหม่ทำให้ไขมันในเลือดเพิ่มขึ้นหรือว่ายาสูตรเก่าลดไขมันในเลือด และความเสี่ยง และผลของการวิจัยนี้เป็นหลักฐานเพิ่มเติมว่าสำหรับคนจำนวนไม่มากนักการเปลี่ยนจากยาสูตรเดิมไปกินยาสูตรใหม่มีความเสี่ยงอยู่บ้างหากว่าการทำงานของไตและความหนาแน่นของกระดูกของพวกเขายังเป็นปกติอยู่[4]
____________________________________________________________________________________
[1] องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้เดสโควีเป็นเพร็พเพื่อป้องกันการติดเอชไอวีจากการร่วมเพศทางทวารสำหรับชายร่วมเพศกับชาย ชาย ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับทั้งสองเพศ (bisexual men) และหญิงแปลงเพศ (transgender women) และใครก็ตามที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก จาก One in Six HIV PrEP Descovy Switches Contraindicated โดย Heather Boerner เมื่อ 22 กันยายน 2564 ใน https://www.medscape.com/viewarticle/959274
[2] จาก Most switches to Descovy PrEP are probably unnecessary and some may be harmful โดย Roger Pebody เมื่อ 1 ตุลาคม 2564 ใน https://www.aidsmap.com/bulletin/aidsmap-news/5-october-2021
[3] ดูรายละเอียดได้จาก Switching From Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide for Human Immunodeficiency Virus Preexposure Prophylaxis at a Boston Community Health Center โดย Julia L Marcus และคณะ เมื่อ 5 สิงหาคม 2564 ใน https://academic.oup.com/ofid/article/8/8/ofab372/6326461
[4] จาก Large US study confirms that people switching from TDF to TAF experience rising blood fat levels โดย Gus Cairns เมื่อ 15 ตุลาคม 2564 ใน https://www.aidsmap.com/news/oct-2021/large-us-study-confirms-people-switching-tdf-taf-experience-rising-blood-fat-levels
