อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ แปล
ในการประชุมครอย 2024 (CROI 2024) ที่เมืองเดนเวอร์ รัฐโคโลราโด สหรัฐอเมริกาในเดือนมีนาคมที่ผ่านมา เรื่องที่ได้รับการนำเสนอมากเรื่องหนึ่งคือ การรักษาและการป้องกันด้วยยาต้านไวรัสชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน กัส แคนส์ (Gus Cairns) เขียนสรุปการนำเสนอรายการหนึ่งที่อธิบายถึงเหตุผลที่ทำให้การเปิดตัวใช้เพร็พแบบฉีดที่ออกฤทธิ์นานมีความล่าช้ามากใน nam aidsmap ดังเนื้อหาต่อไปนี้

การประชุมสัมมนาเวทีหนึ่งในการประชุมครอย 2024 (CROI 2024) เมื่อต้นเดือนมีนาคมของปีนี้เป็นการนำเสนอที่รณรงค์เพื่อการเปลี่ยนแปลงในทางปฏิบัติในสิ่งที่อาจเรียกว่าเป็นอีกด้านของเมนูทางเลือกสำหรับเพร็พที่มีให้ใช้ในขณะนี้
ดร. รูปา พาเทล (Dr. Rupa Patel) ซึ่งทำงานให้กับศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา และเป็นที่ปรึกษาทางการแพทย์เรื่องเพร็พของคลินิกวิทแมน วอล์เกอร์ (Whitman Walker Clinic) ในวอชิงตัน ดี.ซี. ตั้งคำถามว่าทำไมการเปิดตัวยาคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์ยาวเป็นเพร็พชนิดฉีดที่เรียกสั้นๆว่า “แคบ–แอลเอ” (CAB-LA) จึงล่าช้ามาก ไม่เพียงแต่ในโลกที่มีรายได้น้อย ซึ่งโครงการต่างๆเพิ่งเริ่มต้นเท่านั้น แต่ในสหรัฐอเมริกาเองยังคงมีคนเพียงไม่กี่คนเท่านั้นที่อาจเป็นผู้ที่ต้องการได้ยาฉีดที่ได้ใช้ยาฉีด ทั้งนี้เป็นเพราะเหตุผลหลายอย่างที่เกี่ยวกับราคาและระบบข้าราชการ [ที่เป็นอุปสรรค]
ดังที่เอดส์แมพ (Aidsmap) ได้รายงานไปแล้วในการประชุมสัมมนาเดียวกันที่ดร. ดร. เจเนลล์ สจ๊วร์ต (Dr. Jenell Stewart) แย้งว่าการใช้เพร็พตามเหตุการณ์นั้นมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับเพร็พรายวันสำหรับเกย์ชายและหญิงแปลงเพศ และมีหลักฐานสะสมที่แสดงว่าเพร็พนั้นใช้ได้ผลดีเช่นกันสำหรับผู้หญิงและคนอื่น ๆ ที่มีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอด
ดร. รูปา พาเทล แบ่งการนำเสนอของเธอออกเป็นสองส่วน ส่วนแรกเกี่ยวข้องกับการเปิดตัวแคบ–แอลเอทั่วโลกในประเทศที่มีรายได้น้อย โครงการสาธิตของแคบ–แอลเอเพิ่งเริ่มต้น แต่การเข้าถึงทั่วโลกไม่น่าจะได้รับแรงผลักดันมากนักจนกว่าบริษัทยาสามัญสามแห่ง ได้แก่ ออโรบินโด (Aurobindo) ซิปลา (Cipla) และ ไวอาทริส (Viatris) ซึ่งลงนามในข้อตกลงใบอนุญาตเมื่อปีที่แล้วกับกลุ่มสิทธิบัตรยาและบริษัทวีฟ (ViiV) ผู้ผลิตแคบ–แอลเอ จะเสร็จสิ้นกระบวนการการอนุมัติคุณสมบัติเบื้องต้นขององค์การอนามัยโลกที่หน่วยงานกำกับดูแลระดับชาติต่าง ๆ ใช้เป็นข้อกำหนดเพื่ออนุญาตให้ผลิตเป็นยาสามัญได้ก่อน ซึ่งจะยังไม่เกิดขึ้นจนกว่าจะถึงปีคศ. 2027 (พศ. 2570)
อีกครึ่งที่เหลือของการนำเสนอของเธอเป็นเรื่องข้อกำหนดการจ่ายเงินคืนที่ซับซ้อนและเงื่อนไขเกี่ยวกับเจ้าหน้าที่ทีมงานซึ่งส่งผลให้เกิดความล่าช้าอย่างมากในการเปิดตัวเพร็พชนิดฉีดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นประเทศแรกที่ได้ขึ้นทะเบียนอนุญาตแคบ–แอลเอ
การรอคอยที่ยาวนานสำหรับเพร็พแบบฉีดในกลุ่มผู้มีรายได้น้อย
ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา ผู้คนทั่วโลกได้รับการสั่งจ่ายเพร็พจำนวน 6.2 ล้านคน ตั้งแต่เพร็พชนิดกินได้รับอนุญาตเป็นครั้งแรกจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา โดยมีการจ่ายยาส่วนมากเป็นการจ่ายยาให้แก่คน 1.4 ล้านคนในช่วงสองปีที่ผ่านมา (จำนวนผู้ที่ใช้เพร็พอาจเกินกว่านี้เนื่องจากบางประเทศ เช่น จีน ระบุว่าจัดสรรเพร็พแต่ไม่ได้ระบุตัวเลข ในขณะที่การใช้แบบไม่เป็นทางการและแบบส่วนตัวยังคงเป็นสัดส่วนที่สำคัญของการใช้เพร็พ)
ตอนนี้การระบุว่าประเทศใดบ้างที่ไม่สามารถเข้าถึงเพร็พได้เป็นเรื่องง่ายกว่าการระบุว่าประเทศใดบ้างที่มีโครงการเพร็พถึงแม้ว่าในบางประเทศจะมีผู้ใช้เพร็พเพียงไม่กี่สิบคนก็ตาม เช่น รัสเซีย ภูมิภาคตะวันออกกลางเกือบทั้งหมด ประเทศในอาฟริกากลางบางประเทศ เช่น แองโกลา สาธารณรัฐคองโก และกาบอง และประเทศโบลิเวีย เวเนซุเอลา และนิคารากัวในอเมริกา ก็รวมอยู่ในกลุ่มประเทศที่ยังไม่มีโครงการเพร็พอย่างเป็นทางการ
เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ใช้เพร็พชนิดกินหลายล้านคน มีคนเพียงไม่กี่พันคนที่เพิ่งเริ่มใช้แคบ–แอลเอชนิดฉีดในประเทศโลกที่สาม ประเทศที่นำไปใช้กลุ่มแรกได้แก่ ยูกันดาและเคนยา ซึ่งปัจจุบันแคบ–แอลเอมีให้ใช้เพราะเป็นส่วนหนึ่งของโครงการสาธิตหลายๆโครงการซึ่งรวมถึงโครงการหนึ่งที่นำเสนอในการประชุมครอย 2024 นอกจากโครงการสาธิตที่ได้รับการหนุนหลังโดยสถาบันการวิจัย/การศึกษาต่างๆแล้ว ประเทศมาลาวีเพิ่งได้รับแคบ–แอลเอ 5,400 โด๊ส และมีแผนที่จะเริ่มจัดสรรภายในสิ้นเดือนนี้ และประเทศซิมบับเวและแซมเบียมีแผนที่จะเริ่มโครงการของประเทศในหนึ่งหรือสองเดือนข้างหน้า และนอกจากทวีปอาฟริกาแล้ว ยังมีอีก 539 คนในบราซิลได้เริ่มใช้แคบ–แอลเอแล้ว โครงการเพ็พฟาร์ (PEPFAR) และกองทุนโลก (Global fund) ตั้งเป้าที่จะให้มีแคบ–แอลเอจำนวน 1.2 ล้านโด๊สภายในปีคศ. 2025 (พศ. 2568) ซึ่งน่าจะเพียงพอสำหรับผู้ใช้ประมาณ 300,000 ราย สำหรับจัดสรรในประเทศต่างๆรวมถึงเวียดนาม ฟิลิปปินส์ ยูเครน และประเทศส่วนใหญ่ในอาฟริกาที่มีการแพร่ระบาดสูง
ดร. รูปา พาเทล ให้ความเห็นว่ากระบวนการนี้เกิดขึ้นเร็วกว่าเพร็พชนิดกินซึ่งต้องใช้เวลา 3.5 ปีที่องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาจะอนุมัติในเดือนกรกฎาคม คศ. 2012 (พศ. 2555) และประเทศถัดไปที่อนุมัติคือฝรั่งเศสซึ่งอนุมัติในเดือนพฤศจิกายน คศ. 2015 (พศ. 2558) ในทางตรงกันข้ามการอนุมัติแคบ–แอลเอใช้เวลาสองปีสำหรับเจ็ดประเทศในอาฟริกาในการอนุมัติแคบ–แอลเอหลังจากที่องค์การอาหารและยาอนุมัติในเดือนธันวาคม คศ. 2021 (พศ. 2564) ก่อนหน้าองค์การยาแห่งสหภาพยุโรปซึ่งอนุมัติเมื่อปีที่แล้ว
อย่างไรก็ตามการอนุมัติและโครงการสาธิตต่างๆไม่ใช่ประเด็นหลักเมื่อพูดถึงการนำเพร็พชนิดฉีดไปให้ถึงผู้ที่อาจได้รับประโยชน์จากมัน ในโลกที่ราคาขายปลีกในสหรัฐอเมริกาสำหรับแคบ–แอลเอที่ใช้ชื่อทางการค้าว่าแอพพริจูด (Apretude)อยู่ที่ประมาณ 22,000 เหรียญสหรัฐ (818,004 บาท) ต่อปี แต่ราคายาของเพ็พฟาร์ (PEPFAR) อยู่ที่ 170 – 240 เหรียญสหรัฐ(6,321 – 8,924 บาท) ต่อปีอาจยังสูงเกินไปสำหรับความคุ้มทุน ดังนั้นการผลิตและจำหน่ายยาในชื่อสามัญในปริมาณมากจึงจะเป็นกุญแจสำคัญ
ก่อนที่ยาสามัญจะวางตลาด ผู้ผลิตจะต้องผ่านกระบวนการที่ผู้ผลิตจะต้องแสดงให้เห็นว่าบริษัทมีความสามารถทางเทคนิคในการผลิตยาให้ได้มาตรฐานเดียวกันหรือเทียบเท่ากับยาต้นตำรับ โดยมีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงที่เหมือนกัน(bioequivalence) และสามารถผลิตยาในระดับที่จำเป็นต้องใช้ได้ จากนั้นพวกเขาจะต้องส่งเอกสารเพื่อขออนุมัติจากหน่วยงานกำกับดูแลระดับประเทศและองค์การอนามัยโลก นี่คือเหตุผลว่าทำไมถึงแม้ว่าจะมีข้อตกลงการถ่ายทอดเทคโนโลยีที่เจรจากับบริษัทยาวีฟแล้วก็ตาม แต่แคบ–แอลเอชนิดสามัญก็อาจจะยังไม่มีจำหน่ายจนถึงปีคศ. 2027 (พศ. 2570)
ดร. พาเทล ได้รับเสียงปรบมือเป็นอย่างมากเมื่อเธอกล่าวว่าจำเป็นต้องเปลี่ยนทั้งระบบสำหรับยา เช่น แคบ–แอลเอ ซึ่งมีตลาดที่มีศักยภาพสูงและมีผลกระทบต่อประเทศที่มีรายได้ต่ำ จำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนเพื่อให้กรอบการทำงานสำหรับตลาดยาสามัญสามารถเปลี่ยนแปลงไปพร้อมกับกระบวนการขออนุมัติได้ เธอกล่าวว่า “เราจำเป็นที่จะต้องมีการค้นคว้าทางวิทยาศาสตร์คู่ขนานไปกับความพยายามด้านกฎระเบียบที่เอื้ออำนวยแก่การเข้าถึงผลิตภัณฑ์ยาสามัญที่เร็วขึ้นและในเวลาที่สั้นลงได้”
อุปสรรคหลายประการในการจัดหายาในสหรัฐอเมริกา
แม้แต่ในสหรัฐอเมริกาที่แคบ–แอลเอวางตลาดในชื่อแอพรีจูดก็เป็นเรื่องยากสำหรับเพร็พชนิดฉีดที่จะสร้างตลาดที่สำคัญได้ ภายในช่วงสองปีตั้งแต่เมื่อได้รับการอนุมัติมามีการสั่งจ่ายยาประมาณ 11,000 รายเทียบกับผู้ใช้เพร็พประมาณปีละ382,00 รายในสหรัฐอเมริกา ซึ่งหมายความว่าขณะนี้มีผู้ที่ได้รับฉีดแคบ–แอลเอประมาณ 1.4% ของผู้ใช้เพร็พทั้งหมด
ในระบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐอเมริกาที่แยกจากกันเป็นส่วนๆนั้น เป็นเรื่องยากที่จะทราบรายละเอียดว่ามีผู้ใช้เพร็พกี่รายในแต่ละท้องที่ แต่การสำรวจเฉพาะกิจของแพทย์ชั้นนำและข้อมูลจากโปสเตอร์ที่นำเสนอในการประชุมต่างๆที่จัดขึ้นในช่วงปัจจุบัน รวมถึงการประชุมล่าสุดของครอย 2024 ก็ไม่พบคลินิกใดที่อ้างว่ามีผู้ใช้มากกว่า 350 รายที่ได้รับยาฉีดแคบ–แอลเอ หรือเครือข่ายคลินิกแห่งใดแห่งหนึ่งที่มีผู้ใช้มากกว่า 560 ราย คลินิกที่รายงานว่ามีผู้ใช้แคบ–แอลเอจำนวน350 รายอยู่ในเมืองฮูสตัน รัฐเท็กซัส โดยที่คลินิกในเมืองชิคาโกเป็นอันดับที่สองซึ่งมีผู้ใช้ 305 ราย และคลินิกของ ดร. พา–เทล ในวอชิงตัน ดี.ซี. เป็นอันดับสาม มีผู้ใช้ 273 ราย
ช่องว่างที่น่าประหลาดใจเนื่องจากจำนวนผู้ที่ได้ใช้แคบ–แอลเอที่น้อยมากในจำนวนผู้ใช้เพร็พภายใต้การดำเนินงานของเมืองต่างๆที่ใครๆก็คิดว่าน่าจะมีผู้ใช้เพร็พชนิดฉีดในช่วงแรกๆเป็นจำนวนมาก เช่น นิวยอร์ก บอสตัน และซานฟรานซิสโกแต่ดูเหมือนว่าไม่มีคลินิกใดในเมืองดังกล่าวที่มีผู้ใช้เพร็พชนิดฉีดมากกว่า 5 – 7% ของผู้ใช้เพร็พ เนื่องจากข้อมูลที่มีให้ใช้มีไม่มากนัก มันจึงเป็นเรื่องที่ยากยิ่งขึ้นที่จะมองเห็นภาพที่ชัดเจนของข้อมูลกลุ่มประชากรผู้ใช้รายแรก ๆ และความไม่สมดุลที่อาจเกิดขึ้น
ดร. พาเทล กล่าวว่ามีอุปสรรคหลายประการในการใช้แคบ–แอลเอในระดับกว้าง ประการที่หนึ่งคือราคาต้นทุน คลินิกส่วนใหญ่ที่มีโครงการขนาดใหญ่เคยเป็นสถานที่วิจัยของแคบ–แอลเอ ซึ่งผู้ใช้บริการได้รับยาฟรี ซึ่งเพื่อให้แน่ใจถึงความต่อเนื่องของยาที่มีสำรองไว้ คลินิกจึงต้องเปลี่ยน [จากการให้ยาฟรี] ไปเป็น “การซื้อและการเรียกเก็บเงิน” ซึ่งคลินิกจะชำระค่ายาล่วงหน้าและได้รับเงินคืนเมื่อบริษัทประกันของผู้ใช้บริการจ่ายเงินค่ายาคืนให้แก่คลินิกเท่านั้น คลินิกสุขภาพทางเพศบางแห่งมีหนี้มากกว่า 300,000 ดอลลาร์ (11,037,000 บาท) เนื่องจากการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลล่าช้า และค่ายาแอพรีจูดอาจเป็นรายการที่ใหญ่ที่สุดของค่าใช้จ่ายนั้น ซึ่งทำให้การขยายจำนวนผู้ใช้ยาแคบ–แอลเอจาก 30 คนเป็น 300 คนยากกว่าการขยายจากศูนย์เป็น 30 คน
อุปสรรคประการที่สองคือข้อกำหนดที่ซับซ้อนสำหรับผู้ใช้บริการในการได้รับเงินคืน ปัจจุบันบริษัทประกันภัยส่วนใหญ่ต้องการหลักฐานว่าผู้ใช้แอพรีจูด “ล้มเหลวในการใช้เพร็พชนิดกิน” นอกจากนี้ใบสั่งยาในการฉีดแต่ละครั้งต้องมีการส่งหลักฐานขอเงินคืนใหม่ทุกครั้ง และการขอแต่เพียงเพื่อได้รับฉีดซ้ำอีกนั้นเป็นเรื่องที่ทำไม่ได้
ดร. พาเทล ให้ความเห็นว่านอกจากนั้นแล้วคนที่ถูกปฏิเสธการขอเงินคืนมีมากถึง 15% แต่ผู้ใช้บริการเท่านั้นที่ได้รับแจ้งการปฏิเสธ แต่คลินิกไม่ได้รับแจ้ง “สิ่งนี้ทำให้ยากที่จะบอกว่าเราจะทำให้ผู้ใช้บริการกี่คนผ่านพ้นด่านนี้ไปได้”
ประการที่สาม เงื่อนไขในการตรวจและการนัดหมายก็ทำให้มันเป็นเรื่องที่ยากขึ้นที่จะขยายการจัดสรรแคบ–แอลเอได้ประมาณ 20% ของลูกค้าไม่กลับมาฉีดยาอีกครั้งภายในกรอบเจ็ดวันที่อนุญาตโดยบริษัทประกัน และจำเป็นที่จะต้องตั้งต้นใหม่ในฐานะผู้ป่วยรายใหม่ ความซับซ้อนเหล่านี้ทำให้บางคลินิกต้องจ้างเจ้าหน้าที่หลายคนสำหรับจัดการกรณีการเคลมเงินคืนสำหรับแคบ–แอลเอแต่เพียงอย่างเดียวเท่านั้น
สำหรับเรื่องการตรวจเอชไอวี เนื่องจากกลุ่มอาการที่เรียกว่า “ลีวาย” [LEVI หรือ “การยับยั้งไวรัสตั้งแต่ต้นที่มีผลยาว” (Long-acting Early Viral Inhibition)] อาจจำเป็นต้องมีการตรวจเอชไอวีที่มีความแม่นยำสูงหลายครั้งเพื่อยืนยันว่าไม่มีการติดเอชไอวี อย่างไรก็ตาม ดร. พาเทล ให้ความเห็นว่า “ยังไม่มีขั้นตอนการตรวจใดใดที่สามารถระบุการติดเอชไอวีได้อย่างน่าเชื่อถือ และที่ลดผลบวกปลอมให้เหลือน้อยที่สุดได้”
ท้ายที่สุดซึ่งอาจเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจสำหรับบางคน เนื่องจากเพร็พชนิดฉีดช่วยลดโอกาสที่จะนำไปสู่การตีตราในหมู่คนบางคนที่ต้องการปกปิดการกินยาจะด้วยเหตุใดก็ตาม แต่ในขณะเดียวกันก็อาจกระตุ้นให้เกิดความรู้สึกของการถูกตีตราขึ้นมาอีกนอกเหนือจากความรู้สึกอื่น ๆ การที่ต้องกลับไปที่สถานบริการทางคลินิกและในการตอบคำถามอย่างละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับพฤติกรรมทางเพศทำให้บางคนเกิดความรู้สึกอึดอัด หวาดหวั่น โดยเฉพาะผู้ที่คุ้นเคยกับการรับเพร็พผ่านรูปแบบที่เจ้าหน้าที่ไม่ต้องเข้าไปยุ่งเกี่ยวโดยไม่จำเป็น ที่เป็นรูปแบบการให้บริการที่รวมถึงการตรวจเอชไอวีด้วยตนเองที่บ้านและการไปรับยาที่ร้านขายยาหรือจุดให้บริการเพร็พอื่น ๆ
เพร็พชนิดฉีดจำเป็นต้องถูกทำให้ “เลิกทำให้เป็นเรื่องทางแพทย์” ดร. พาเทล กล่าวถึงแผนที่จะทำในเมืองซีแอตเทิลที่ผู้ช่วยแพทย์ในชุมชนกำลังได้รับการฝึกอบรมให้สามารถฉีดยาเข้ากล้ามได้ ส่วนในรัฐฟลอริดา คลินิกสุขภาพทางเพศได้มอบหมายแผนงานเกี่ยวกับแคบ–แอลเอทั้งหมดให้กับเครือข่ายร้านขายยาเครือข่ายหนึ่งในการจัดหาและฉีดยาด้วย
ดร. พาเทล ยังคิดต่อไปว่านอกจากการฉีดยาทุกสองเดือนที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงสุขภาพทางเพศแล้ว มันอาจจะช่วยให้เกิดประโยชน์ทวีคูณจากการผนวกแนวทางต่างๆรวมกันเพื่อให้การบริการที่ดีขึ้น การนัดหมายฉีดแคบ–แอลเอ สามารถผนวกรวมกับการฉีดยาด็อกซีไซคลิน (doxycycline) สำหรับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และหากจำเป็นก็สามารถผนวกรวมกับการฉีดยาเซฟไตรอะโซน (ceftriaxone) สำหรับโรคหนองในได้ และยังสามารถใช้ร่วมกับยาคุมกำเนิดชนิดฉีดซึ่งเป็นเป้าหมายมานานแล้วในอาฟริกา ซึ่งเรื่องนี้อาจะเป็นไปได้เนื่องจากการวิจัยเมื่อเร็วๆนี้ที่แสดงว่าแคบ–แอลเอสูตรใหม่อาจสามารถใช้ฉีดได้ทุกสามถึงสี่เดือน
ดร. พาเทล สรุปว่า “สำหรับนวัตกรรมในการทำงานใหม่ๆเช่น คาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นาน มันเป็นเรื่องยากที่จะเริ่มโครงการ และมันยากยิ่งขึ้นไปอีกในการที่จะพัฒนาโครงการนั้นให้เติบโตขึ้น”