บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ประเทศบราซิลได้รับการยอมรับว่าเป็นผู้นำเกี่ยวกับการใช้เพร็พเพื่อป้องกันเอชไอวีของทวีปอเมริกาใต้ บราซิลเป็นประเทศแรกของภูมิภาคที่มีบริการจัดสรรเพร็พโดยไม่มีค่าใช้จ่ายให้แก่ชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวีทั้งประเทศภายใต้ระบบสาธารณสุขของบราซิล แต่เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ ทั่วโลกแล้ว ผู้ใช้เพร็พในบราซิลเป็นเพียงส่วนน้อยมากของโลก ซึ่งจากเป้าหมายของโครงการเอดส์แห่งสหประชาชาติ หรือ UNAIDS ที่แนะนำว่า 50% ของชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงแปลงเพศที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวีควรได้ใช้เพร็พ ประเทศบราซิลยังห่างไกลจากเป้าหมายนี้มาก[1]

ดร. พญ. เบียตรีส กรินส์ตีน (Dr. Beatriz Grinsztejn) นักวิจัยและผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อของสถาบันโรคติดต่อแห่งชาติของบราซิลกล่าวกับผู้สื่อข่าวของ Medscape Medical News ว่าเป็นเรื่องจำเป็นที่จะต้องขยายการใช้เพร็พในบราซิลจนถึงระดับที่เพียงพอ

การศึกษาโครงการใหม่โครงการหนึ่งที่เกี่ยวกับการใช้เพร็พในกลุ่มชายที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตามเกณฑ์ของระบบสาธารณสุขของบราซิลแสดงว่าระดับความรู้เกี่ยวกับเอชไอวีที่สูงมีความสัมพันธ์กับโอกาสของการใช้เพร็พที่เพิ่มขึ้น และในการศึกษานี้นักวิจัยยังศึกษาเกี่ยวกับอิทธิพลของความรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันอันเป็นผลของอคติทางสังคมต่อวินัยของการกินยาอย่างสม่ำเสมอด้วย

ดร. กรินส์ตีน ซึ่งเป็นนักวิจัยหลักคนหนึ่งของการวิจัยดังกล่าวอธิบายว่าการตีตรามีผลกระทบต่อหลายสิ่งและความรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันเป็นการตอบสนองของบุคคลนั้นต่อทัศนคติทางสังคม หากคนประสบกับการตีตราและการเลือกปฏิบัติในชีวิตของเขาเช่นจากที่ทำงานหรือภายในครอบครัวของเขาประสบการณ์ดังกล่าวอาจนำไปสู่การเก็บกดความรับรู้เช่นนี้ไว้ภายในและอาจมีผลทำให้คนมีความเสี่ยงมากขึ้นแทนที่จะป้องกันตัวเอง ดังนั้นผู้ให้บริการด้านสุขภาพต้องแสดงความเห็นอกเห็นใจต่อคนกลุ่มนี้เพื่อเพิ่มความสัมพันธ์และการทำงานร่วมกันกับกลุ่มคนเปราะบาง และในบราซิลผู้ให้บริการด้านสุขภาพมักจะไม่เป็นมิตรต่อชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงแปลงเพศ การตีตราและการเลือกปฏิบัติเป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้การขยายการใช้เพร็พที่ยังต่ำอยู่มีความซับซ้อนมากขึ้น

ชายมีเพศสัมพันธ์กับชายในวัยที่ยังมีเพศสัมพันธ์อยู่

การศึกษาแบบตัดขวาง (cross-sectional study) ทางออนไลน์ทำในกลุ่มผู้ใช้เครือข่ายทางสังคมฮอร์เนท-เควียร์ (Hornet-Queer) ของบราซิล เครือข่ายสังคมฮอร์เนทเป็นเครือข่ายที่เป็นที่นิยมกันมากในชายเกย์ คนมีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศ และชายมีเพศสัมพันธ์กับชายกลุ่มอื่นๆ ในลาตินอเมริกา การขอความร่วมมือให้กรอกแบบสอบถามโดยความสมัครใจถูกส่งให้แก่ผู้ใช้เครือข่ายฮอร์เนทในบราซิลโดยส่งโดยตรงไปยังกล่องรับข้อความของผู้ใช้เครือข่ายจำนวน 1 ล้านคน ซึ่งเฉพาะผู้ใช้เครือข่ายฮอร์เนทที่ระบุรสนิยมทางเพศของตนว่าเป็นเกย์หรือผู้มีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกัน (homosexual) เท่านั้นที่จะได้รับแบบสอบถาม

นักวิจัยเน้นแต่ชายที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระ (cisgender male) ที่ยังมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น และไม่รวมคนที่ระบุตนเองว่าเป็นชายแปลงเพศ หญิงแปลงเพศ หรือคนที่ปฏิเสธการระบุเพศสภาพ (gender nonbinary) และคนที่รายงานว่าไม่มีคู่เพศสัมพันธ์ที่เป็นชายในรอบหกเดือนที่ผ่านมา

นอกจากนั้นแล้วการศึกษานี้จำกัดแต่เฉพาะผู้ตอบแบบสอบถามที่เข้าเกณฑ์ของการใช้เพร็พในบราซิลเท่านั้นซึ่งจะต้องเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้คือมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัยในรอบหกเดือนที่ผ่านมา มีประวัติอยู่ร่วมกับคู่เพศสัมพันธ์ที่เป็นผู้มีเอชไอวีเมื่อไม่นานมานี้มีประวัติมีเพศสัมพันธ์เพื่อแลกเปลี่ยน (เงิน สิ่งทดแทนอื่นๆ) เมื่อไม่นานมานี้ และ/ หรือ มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศเมื่อไม่นานมานี้ ซึ่งมีเพียง 15.4% ของคน 2,300 คนที่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวที่รายงานว่า ใช้เพร็พอยู่

ปัจจัยที่เป็นอิทธิพล

เกณฑ์ของผู้ที่เหมาะสมต่อการใช้เพร็พทุกเกณฑ์มีความสัมพันธ์กับความเป็นไปได้สูงต่อการใช้เพร็พ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจำนวนคู่เพศสัมพันธ์ผู้ชายที่สูงมีความสัมพันธ์กับโอกาสมากขึ้นต่อการใช้เพร็พ สำหรับผู้ที่รายงานว่ามีคู่เพศสัมพันธ์ที่เป็นชาย 31 คนหรือมากกว่านั้นในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมามีโอกาสที่จะใช้เพร็พอยู่สูงที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มย่อยอื่นๆ

กลุ่มย่อยอื่นที่ใช้เพร็พอยู่ที่สูงมากอีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มที่รายงานเกี่ยวกับเคมเซ็กส์ (chemsex ซึ่งหมายถึงการใช้ยาผิดกฏหมายก่อนหรือระหว่างการมีเพศสัมพันธ์) หรือการใช้ช่องทางเสมือน (virtual channels) เพื่อแสวงหาการมีเพศสัมพันธ์เป็นประจำทุกวัน อย่างไรก็ตามคณะผู้เขียนกล่าวว่าความสัมพันธ์เหล่านี้มีผลลดลงหรือหายไปเมื่อมีการประเมินปัจจัยทางประชากรและพฤติกรรมอื่นๆ ทั้งหมดด้วย

ความรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกัน (ซึ่งเป็นกระบวนการที่เลสเบียน เกย์ คนที่มีเพศสัมพันธ์กับ คนทั้งสองเพศ ซึมซับข่าวสารทางสังคมที่เกี่ยวกับเพศสภาพและเพศสัมพันธ์ที่นำไปสู่ความรับรู้ในทางลบต่อตนเอง) ยังคงมีความสัมพันธ์กับการใช้เพร็พที่ลดลง

ทีมวิจัยใช้ตารางการจัดลำดับปฏิกิริยาต่อคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกัน (Reactions to Homosexuality Scale หรือ RHS) ภาษาโปตุเกสในการวัดความรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกัน เครื่องมือประเมินนี้มีข้อความ 7 ข้อความ ที่ผู้ตอบแบบสอบถามต้องระบุลำดับของความเห็นด้วย ข้อความทั้งเจ็ดนี้ได้แก่

o ผมรู้สึกสบายใจเมื่ออยู่ในบาร์เกย์

o สถานการณ์ทางสังคมต่างๆกับชายเกย์ทำให้ผมรู้สึกไม่สบายใจ

o ผมรู้สึกสบายใจเมื่ออยู่ในที่สาธารณะกับคนที่เป็นเกย์

o ผมรู้สึกสบายใจเมื่อพูดคุยเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันในที่สาธารณะ

o ผมรู้สึกสบายใจในการเป็นคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกัน

o เพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันเป็นเรื่องธรรดาเช่นเดียวกับเพศสัมพันธ์กับคนต่างเพศ

o ถึงแม้ว่ามันเป็นเรื่องที่เป็นไปได้ ผมจะไม่เปลี่ยนรสนิยมทางเพศของผม

คะแนนทั้งหมดมีช่วงตั้งแต่ 0 ถึง 42 คะแนนที่สูงแสดงถึงความรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันที่สูง

คณะผู้เขียนตระหนักว่าเหตุผลสำหรับความสัมพันธ์ที่กลับกันระหว่างวามรู้สึกภายในที่รังเกียจคนมีเพศสัมพันธ์กับคนเพศเดียวกันกับการใช้เพร็พในบราซิลเกี่ยวข้องกับปัจจัยหลายอย่างและคิดว่าการศึกษาเกี่ยวกับเรื่องในอนาคตจะต้องสำรวจความสัมพันธ์นี้อย่างลึกซึ้งมากขึ้น

ในทางตรงกันข้ามความรู้เกี่ยวกับเอชไอวีที่มากมีความสัมพันธ์ต่อการใช้เพร็พมากขึ้น ความรู้เกี่ยวกับเอชไอวีเป็นการประเมินโดยเครื่องมือประเมินความรู้เอชไอวี/เอดส์ (HIV/AIDS Knowledge Assessment) ซึ่งประกอบไปด้วยข้อความ 12 ข้อความเกี่ยวกับการแพร่เชื้อและป้องกันเอชไอวี/เอดส์ ผู้ตอบแบบสอบถามถูกขอให้ตอบคำถามสำหรับข้อความแต่ละอย่างด้วยการระบุว่า “ถูก” “ผิด” หรือ “ไม่ทราบ”

สำหรับการประเมินความรู้เกี่ยวกับเอชไอวีระดับรองลงไป ผู้ตอบแบบสอบถามถูกถามเกี่ยวกับความถูกต้อง  (ที่ผู้ตอบคิด) ของข้อความ “ไม่เจอเท่ากับไม่แพร่” (Undetectable = Untransmissible หรือ U = U) ซึ่งหมายถึงผู้ที่มีเอชไอวีที่ตรวจหาเอชไอวีไม่เจอจะไม่แพร่เอชไอวีด้วยการมีเพศสัมพันธ์ได้ คำตอบที่มีให้เลือกได้แก่ “ถูกต้องสมบูรณ์” “ถูกต้องบ้าง” “ผิด บ้าง” “ผิดอย่างเต็มที่” หรือ “ผมไม่รู้ว่าไม่เจอหมายถึงอะไร”

ตัวแปรเกี่ยวกับการมีพร้อมให้ใช้

คนที่ไม่เคยใช้เพร็พมาก่อนหรือคนที่เลิกใช้เพร็พรายงานถึงความยากลำบากในการเข้าถึงเพร็พ ประเด็นนี้เป็นเรื่องสำคัญ เพราะการมีเพร็พพร้อมให้ใช้ได้ในสถานบริการต่างๆของระบบสาธารณสุขของบราซิลทั่วทั้งประเทศแตกต่างกันในแต่ละแห่ง สองในสามของสถานบริการ 270 แห่งของประเทศที่มีเพร็พให้ใช้อยู่ในภาคใต้หรือภาคตะวันออกเฉียงใต้ของประเทศ ตัวอย่างเช่น รัฐเซาเปาลู (São Paulo) มีสถานบริการที่มีบริการเพร็พ 100 แห่ง ส่วนอีกแปดรัฐทางภาคเหนือและภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศมีสถานบริการที่มีบริการเพร็พแค่สองหรือสอง-สามแห่งเท่านั้น

ดร. กรินส์ตีน กล่าวกับผู้สื่อข่าวของ Medscape Medical News ว่าเซาเปาลูมีสถานบริการระดับเทศบาลและระดับรัฐมากมายที่มีบริการเพร็พ ส่วนรัฐอื่นเช่น รีโอเดจาเนโร (Rio de Janeiro) บริการเช่นนี้เป็นเรื่องที่ไม่แน่นอน

นอกจากนั้นแล้วการศึกษายังพบว่าหากเปรียบเทียบกับคนผิวขาวหรือคนเชื้อชาติเอเซียแล้ว คนผิวดำมีโอกาสที่จะเป็นผู้ที่ยังใช้เพร็พอยู่ต่ำกว่ามาก ถึงแม้ว่าในการวิเคราะห์จะมีการควบคุมระดับการศึกษาและรายได้ให้เหมือนกันก็ตาม ยิ่งไปกว่านั้นจำนวนคนที่อายุไม่มากที่อายุระหว่าง 18 ถึง 24 ปีที่เป็นผู้ใช้เพร็พจะต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับคนที่อายุมากกว่า 40 ปี

การศึกษานี้มีข้อจำกัดอยู่หลายประการ คณะผู้เขียนตระหนักว่าเป็นไปไม่ได้ที่จะกำหนดความเป็นเหตุเป็นผล (causality) ได้จากการใช้ข้อมูลแบบตัดขวางที่ได้มาจากการเลือกตัวอย่างแบบสะดวก (เช่น การใช้ตัวอย่างจากส่วนหนึ่งของประชากร ที่คล้ายกันแทนที่จะเป็นตัวอย่างที่ได้มาจากการสุ่ม) นอกจากนั้นยังมีปัญหาเกี่ยวกับการเบี่ยงเบนของการตอบที่ได้มาจากแบบสอบถามที่ผู้ตอบรายงานเองและคุณลักษณะเกี่ยวกับประชากรศาสตร์ซึ่งอาจมีอิทธิพลต่อการตอบแบบสอบถาม

ผู้ที่ได้รับประโยชน์มีจำนวนเท่าไร

เมื่อถึงเดือนกันยายน 2564 มีศูนย์สุขภาพจากรัฐต่างๆของประเทศบราซิลจำนวน 270 แห่งที่ให้บริการเพร็พแก่คนประมาณ 23,000 คน และอาจมีคนอีกประมาณ 3,000 คนที่ได้รับเพร็พภายใต้การวิจัยโครงการต่างๆ เช่น การวิจัยเพื่อการปฏิบัติและนโยบายเกี่ยวกับเพร็พ (Implementation PrEP Project หรือ ImPrEP) การวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่ในปัจจุบันหลายโครงการประเมินว่าความชุกของเอชไอวีในชายมีเพศสัมพันธ์กับชายของประเทศบราซิลสูงถึง 23.0% แต่เป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ที่จะบอกว่าชาวบราซิลที่ยังไม่มีเอชไอวีกี่คนที่อาจได้รับประโยชน์จากเพร็พ

ดร. กรินส์ตีน อธิบายว่าในบราซิลยังไม่มีการประเมินเกี่ยวกับขนาดของประชากรชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย หรือประชากรของหญิงแปลงเพศที่จะสามารถนำเอามาประเมินว่ามีคนของประชากรทั้งสองกลุ่มนี้ที่เข้าเกณฑ์การใช้เพร็พเท่าไร และการคำนวณเช่นนี้เป็นเรื่องที่ซับซ้อนมาก

ดร. กรินส์ตีน มีส่วนร่วมในการพัฒนาโมเดลทางคณิตศาสตร์ที่ประเมินขนาดของประชากรที่เข้าเกณฑ์การใช้เพร็พของบราซิลที่มีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนนโยบายสาธารณสุข โมเดลทางคณิตศาสตร์ประเมินว่าในปีคศ. 2018 ประชากรกลุ่มนี้จะรวมชายประมาณ 66,000 คนที่มีอายุระหว่าง 15 – 64 ปี

หลายประเทศในลาตินอเมริกามีรายงานเกี่ยวกับอัตราการติดเอชไอวีในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์ที่เพิ่มขึ้น สถานการณ์เช่นนี้ต่างไปจากทวีปอาฟริกาที่การระบาดของเอชไอวีแพร่กระจายไปทั่วซึ่งเป็นผลให้มีบริการเพร็พสำหรับคนทั่วไป  ดร.กรินส์ ตีน เน้นว่าเพร็พเป็นยาสำหรับคนที่มีความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีเท่านั้นซึ่งประเด็นนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับระบาดวิทยาอย่างถ่องแท้

ยากินและยาฉีด

ระบบสาธารณสุขของบราซิลมีเพร็พชนิดกินซึ่งเป็นยาต้านไวรัสสองชนิดคือเอ็มตริไซตาบีน (emtricitabine)  กับเทโนโฟ เวียร์  (tenofovir)  ผสมอยู่ในเม็ดเดียวกัน   ซึ่งประเมินกันว่าเพร็พชนิดกินสามารถลดความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีได้ถึง 99% หากว่าชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายกินยาทุกวัน หรือกินก่อนและหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่เป็นสูตรการกินเพร็พแบบ 2+1+1 ซึ่ง ดร. กรินส์ตีน เสริมว่าคำแนะนำ (guidance) การใช้เพร็พของบราซิลเป็นการกินยาทุกวัน แต่คำแนะนำขององค์การอนามัยโลกรวมการใช้เพร็พตามต้องการ (on-demand PrEP หรือ 2+1+1) ด้วย

ยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน (long-acting injectable cabotegravir) ได้รับอนุมัติจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา และได้ยื่นขออนุมัติจากสำนักงานเฝ้าระวังสุขภาพแห่งชาติ (National Health Surveillance Agency) ของบราซิลแล้ว ยาชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อนี้สามารถป้องกันการติดเอชไอวีได้นานถึง 8 อาทิตย์จากการฉีดเข็มเดียว การอนุมัติโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาใช้หลักฐานจากการวิจัยสองโครงการที่ครอบคลุมมากซึ่งการวิจัยโครงการหนึ่งทำในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงแปลงเพศของเจ็ดประเทศที่รวมถึงบราซิล อาร์เจนตินา และเปรู ส่วนการวิจัยอีกโครงการหนึ่งทำในหญิงอายุน้อยในอาฟริกา

บราซิลจะบุกเบิกการใช้เพร็พชนิดฉีดซึ่งยูนิเทต (Unitaid) โครงการริเริ่มด้านสุขภาพระดับโลกจะให้การสนับสนุนด้านงบประมาณสำหรับการดำเนินการของโครงการนี้ ประชากรกลุ่มเป้าหมายของโครงการนี้คือชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงแปลงเพศที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 30 ปี ดร. กรินส์ตีน จะเป็นผู้ประสานงานโครงการนี้ที่เมืองเฟียวครุซ (Fiocruz) และ โครงการนี้เป็นการทำงานแบบภาคีกับกระทรวงสาธารณสุขของบราซิล

ทำเพร็พให้เป็นเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับแพทย์เท่านั้น

ดร. กรินส์ตีน เน้นว่าคนทำงานด้านสุขภาพจำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมและความเข้าใจที่ดีขึ้นกว่าเดิมว่าเพร็พสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวีดีขึ้น ซึ่งในที่สุดแล้วมันจะทำให้ความคาดหวังของแพทย์ต่อการจ่ายเพร็พเปลี่ยนไปเนื่องจากว่ายังมีความเชื่อที่ผิดมากมายที่ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ขาดความอ่อนไหวต่อการจ่ายเพร็พ นอกจากนั้นแล้ว ดร. กรินส์ตีน ชี้ว่ายังมีประเด็นที่เกี่ยวกับโครงสร้างต่างๆ การตีตราและเลือกปฏิบัติต่อประชากรที่ได้รับผลกระทบที่สุดอีกด้วย

ดร. กรินส์ตีน สรุปว่าดังนั้นหากจะสื่อสารเพียงเรื่องเดียวแล้ว สาสน์นั้นคือจำเป็นที่จะต้องมีบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเห็นอกเห็นใจที่มากกว่าเดิมต่อประชากรที่พวกเขาดูแลอยู่ การตีตราและการเลือกปฏิบัติเป็นประเด็นที่สำคัญมากต่อกระบวนการของโรคนี้เพราะว่ามันกีดกันคนไม่ให้แสวงหาการดูแลรักษา

ดร. กรินส์ตีน เชื่อว่าไม่เพียงแต่เฉพาะแพทย์เท่านั้นที่จะจ่ายเพร็พได้ และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆเช่นพยาบาลควรจ่ายเพร็พได้ด้วยซึ่งการทำให้เพร็พให้เป็นเรื่องที่ไม่ใช่เฉพาะแพทย์เท่านั้นเป็นสิ่งที่สำคัญมากเพราะจะนำไปสู่ผลกระทบทางบวกที่มหาศาลมาก

______________

[1]  Why Is Preexposure Prophylaxis So Underused in Brazil?โดย Roxana Tabakman เมื่อ 27 เมษายน 2565 ใน www.medscape.com/viewarticle/972813