บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ
ความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอชไอวีและการแพร่เชื้อต่อไปของผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดสูงกว่าคนโดยทั่วไปทั้งจากพฤติกรรมที่เกี่ยวกับการใช้สารเสพติด เช่น การฉีดสารเสพติดเข้าเส้น การใช้เข็มฉีดยาและอุปกรณ์ฉีดยาร่วมกับผู้อื่น และการมีพฤติกรรมทางเพศที่เสี่ยงที่เกิดขึ้นเมื่อใช้สารเสพติด เช่น เพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกัน
ในปี ค.ศ. 2017 ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention หรือ CDC) ของประเทศสหรัฐอเมริกาปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการใช้เพร็พให้ครอบคลุมถึงผู้ที่ไม่มีเอชไอวีที่ระบุว่าการฉีดยาต่างๆ ที่ไม่ถูกสั่งให้ยาโดยเจ้าหน้าที่ทางคลินิกในช่วงหกเดือนที่ผ่านมา และมีพฤติกรรมอย่างน้อยหนึ่งอย่างที่เป็น ก) ใช้อุปกรณ์การฉีดยาหรือสำหรับเตรียมยาร่วมกับผู้อื่นในรอบหกเดือนที่ผ่านมา หรือ ข) ระบุว่ามีความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งการวิจัยหนึ่งโครงการประเมินว่า 18% ของผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดในสหรัฐอเมริกามีความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีและมีคุณสมบัติเข้าข่ายที่จะได้ใช้เพร็พตามแนวทางการปฏิบัติของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค[1]
ศาสตราจารย์ พญ. แก็ตริน ลาคุมบ์ (Dr. Karine Lacombe) ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อจากมหาวิทยาลัยซอร์บอร์น ประเทศฝรั่งเศส แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการป้องกันการติดเอชไอวีสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดด้วยเพร็พ (การกินยาต้านไวรัสก่อนการสัมผัสเชื้อ) ใน Clinical Thought: Interact with experts and peers เมื่อวันที่ 15 เมษายน 2565 ซึ่งมีเนื้อหาดังต่อไปนี้[2]
ศ. ลาคุมบ์ กล่าวว่าสาเหตุสำคัญที่ประสิทธิผล (efficacy) ของเพร็พสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดต่ำกว่าประสิทธิผลสำหรับชายมีเพศสัมพันธ์กับชายเป็นเพราะวินัยในการกินยาอย่างสม่ำเสมอ (adherence) และผลของการวิจัยทางคลินิกระยะที่สามที่เรียกว่าแบงค๊อกทีโนโฟเวียร์ (Bangkok Tenofovir study) จะแสดงว่าการกินเพร็พทุกวันมีประสิทธิผลในคนที่ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีด ผลการวิจัยแสดงว่าเพร็พชนิดที่กินยาต้านไวรัสทีโนโฟเวียร์ลดความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีในผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดเท่ากับ 51.8% และผลการวิเคราะห์ต่อมาแสดงว่าเพร็พทีโนโฟเวียร์มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงต่อเอชไอวีได้ถึง 83.5% สำหรับผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีวินัยในการกินยาสูงถึง 97.5% หรือสูงกว่า (หมายเหตุ 1)
แต่ ศ. ลาคุมบ์ เน้นว่าการตีตราและอุปสรรคต่างๆที่เกี่ยวกับเศรษฐกิจและสังคมยังคงเป็นปัจจัยที่มีผลกระทบต่อวินัยในการกินเพร็พอย่างสม่ำเสมอสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด ดังนั้นจำเป็นที่จะต้องเน้นความสำคัญของวินัยในการกินยาให้แก่ผู้ใช้เพร็พที่ใช้สารเสพติดชนิดฉีด
วินัยในการกินยา
บุคลากรทางการแพทย์รู้ว่าการกินยาทุกวันเป็นเรื่องยากและยาส่วนมากเป็นยาที่ต้องกินทุกวัน การใช้เพร็พตามต้องการ (on-demand PrEP) ที่เป็นการกินเพร็พที่เฉพาะก่อนที่จะมีความเสี่ยงและหลังจากที่มีโอกาสสัมพันธ์กับเอชไอวีแล้ว อาจมีความท้าทายมากขึ้นไปอีกเพราะการกินเพร็พตามต้องการผู้ใช้จะต้องกินยาอย่างเข้มงวดตามคำแนะนำและต้องกินครบทุกโด๊ส หากผู้ใช้เพร็พวิธีนี้กินยาไม่ครบโด๊สผู้ใช้จะไม่มีการป้องกันการติดเอชไอวี และโดยความเป็นจริงแล้วมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเท่านั้นเกี่ยวกับว่าเพร็พตามต้องการจะมีประสิทธิผลสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดหรือไม่ ด้วยเหตุดังกล่าวแพทย์ด้านโรคติดต่อจึงแนะนำให้ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดใช้เพร็บแบบกินทุกวันหรือเพร็พที่ออกฤทธิ์นาน และไม่แนะนำให้ใช้เพร็พตามต้องการ
เนื่องจากผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดมักจะกินเพร็พไม่ครบเนื่องจากการใช้ยาเสพติดและเนื่องจากปัญหาเรื่องอื่นๆ ดังนั้นโดยส่วนตัวแล้ว ศ. ลาคุมบ์ คิดว่าสถานการณ์เช่นนี้เป็นสถานการณ์ที่เหมาะสมมากสำหรับเพร็พที่ออกฤทธิ์นาน (long-acting PrEP) เพราะว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดของประสิทธิผลของเพร็พคือวินัยในการกินยา เพร็พชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานจึงเป็นทางเลือกที่ดี
อย่างไรก็ตามการใช้เพร็พชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานนั้นผู้ใช้เพร็พจำเป็นที่จะต้องไปที่คลินิกเป็นประจำเพื่อที่จะรับการฉีดยา และยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับยาคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานเมื่อใช้กับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด สำหรับประเทศฝรั่งเศสนั้นการใช้คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดนั้นเป็นการใช้ในการวิจัยเท่านั้นและยังไม่มีใช้อย่างแพร่หลาย (แต่ศ. ลาคุมบ์ กล่าวว่าคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดจะมีอย่างแพร่หลายในฝรั่งเศสภายในอนาคตอันใกล้นี้) ทีมวิจัยของศ. ลาคุมบ์ กำลังทำการวิจัยเพื่อการปฏิบัติและนโยบาย (implementation research) และการทำงานเพื่อที่จะดูว่าจะสามารถออกแบบวิธีการทำงานเกี่ยวกับคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่เข้าถึงผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดในจำนวนที่มากที่สุดได้อย่างไร
การเข้าถึงบริการ
แต่ทว่าในคลินิกให้บริการเรามักจะคิดถึงแต่เพร็พสำหรับชายมีเพศสัมพันธ์กับชายเป็นส่วนใหญ่และไม่ค่อยได้คิดถึงผู้ใช้เพร็พที่เป็นผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดเท่าไรนัก ดังนั้นเพื่อข้ามอุปสรรคดังกล่าวการอบรมบุคลากรทางการแพทย์ควรรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับเพร็พสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดด้วย และควรมีข้อมูลเกี่ยวกับเพร็พที่มากขึ้นสำหรับคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดด้วย
ความท้าทายอย่างหนึ่งคือผู้ใช้คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดอาจจะไม่อยากไปที่สถานบริการทางการแพทย์เป็นประจำ ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์ต้องไปหาพวกเขา ตัวอย่างหนึ่งได้แก่โครงการออกชุมชนที่บุคลากรทางการแพทย์จัดเพร็พให้แก่ศูนย์บำบัดยาเสพติดตระกูลฝิ่นด้วยยาทดแทนซึ่งมีความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดกับชุมชนผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดอยู่แล้ว ซึ่งแพทย์จะไปที่ศูนย์บำบัดเดือนละครั้งเพื่อจ่ายเพร็พเพิ่มให้แก่ผู้ใช้ และในกรณีเช่นนี้เพื่อนช่วยเพื่อน (peer educators) นักสังคมศาสตร์ และพยาบาลจะเป็นผู้จ่ายยาทดแทน จ่ายเพร็พ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับการลดอันตราย (harm reduction) ได้ด้วย
ศ. ลาคุมบ์ คิดว่าปฏิบัติการของโครงการเพร็พที่ทำร่วมกับคลินิกเคลื่อนที่ที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการลดอันตรายให้แก่ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดในพื้นที่จะช่วยปรับปรุงการเข้าถึงเพร็พได้ และเนื่องจากว่าคลินิกเคลื่อนที่สามารถจ่ายยาเมทาโดน (methadone) ได้คลินิกก็ย่อมจะจ่ายเพร็พได้เช่นกัน ศ. ลาคุมบ์ คิดว่าการจัดสรรเพร็พที่เฉพาะเจาะจงดังเช่นเพร็พชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานเป็นสิ่งที่ทำได้ด้วยการอบรมผู้ให้บริการ ด้วยการให้ข้อมูลแก่ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด และด้วยการจ่ายเพร็พ (โดยเฉพาะเพร็พที่ออกฤทธิ์นาน) ควบคู่ไปกับบริการบำบัดรักษาการเสพติดด้วยการจ่ายยาทดแทน และ ศ. ลาคุมบ์ เสริมว่าโอกาสที่จะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาต่างชนิดกันของเพร็พชนิดกินทั้งที่เป็นยาสูตรแรกเริ่มหรือสูตรที่เป็นยารุ่นใหม่หรือยาคาโบเทกราเวียร์กับยาทดแทนเมทาโดนและยาบิวพรีนอร์ฟีน (buprenorphine) ที่รุนแรงนั้นต่ำมาก
ผู้ใช้สารเสพติดบางคนไม่ได้ฉีดแต่สูบซึ่งถึงแม้ว่าความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวีจะต่ำก็ตามแต่ผู้ใช้สารเสพติดวิธีนี้อาจมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ได้ใช้ยุทธศาสตร์สำหรับลดอันตราย ศ. ลาคุมบ์ จึงย้ำว่าเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องคิดถึงการใช้สารเสพติดควบคู่ไปกับเพศสัมพันธ์ที่เสี่ยง
ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกาแนะนำว่าเยาวชนและผู้ใหญ่ที่อยู่ในวัยที่มีเพศสัมพันธ์ทุกคนควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับเพร็พ เพร็พเป็นเรื่องที่ถูกแนะนำสำหรับชายและหญิงที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวีจากพฤติกรรมทางเพศและสำหรับผู้ที่ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวี ซึ่งอาจทำให้เราคิดว่าเพราะว่าคนที่ไม่ได้ฉีดสารเสพติดดังนั้นไม่ควรต้องให้เพร็พแก่คนกลุ่มนี้ แต่เนื่องจากความสัมพันธ์ทางเพศของพวกเขาเราควรพิจารณาให้เพร็พแก่คนกลุ่มนี้ด้วย
การขาดความตระหนักเกี่ยวกับเพร็พ
อุปสรรคของการใช้เพร็พต่ำในผู้ใช้สารเสพติดในสหรัฐอเมริกาส่วนหนึ่งอาจมาจากการขาดความตระหนักเกี่ยวกับเพร็พของประชากรกลุ่มนี้ ตัวอย่างเช่นจากการสัมภาษณ์ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดโครงการหนึ่งในสหรัฐอเมริกาที่ทำเมื่อปี 2564 เพียง 13.4% ของผู้ตอบจำนวน 304 คนเคยได้ยินเรื่องเกี่ยวกับเพร็พและไม่มีผู้ให้สัมภาษณ์คนใดเลยที่บอกว่ารู้จักคนที่ใช้เพร็พ[3]
สำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดที่ใช้บริการแลกเปลี่ยนเข็มจำนวน 265 คนในเมืองบัลติมอร์ สหรัฐอเมริกา เพียง 1 ใน 4 ของผู้ใช้บริการเคยได้ยินเกี่ยวกับเพร็พและมีเพียงสองคนเท่านั้นที่ใช้เพร็พอยู่ (หมายเหตุ 1)
ถึงแม้ว่าความตระหนักเกี่ยวกับเพร็พของผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดในสหรัฐอเมริกาจะจำกัดก็ตามแต่การวิจัยหลายโครงการแสดงว่าผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดจำนวนหนึ่งแสดงความต้องการที่จะใช้เพร็พ เช่นจากการวิจัยที่อ้างถึงแล้วข้างบน (หมายเหตุ 3) 42.3% ของผู้ที่บอกว่าใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีดในปีที่ผ่านมาบอกว่าต้องการที่จะใช้เพร็พเป็นอย่างมาก อีก 23.5% ตอบว่าอาจจะใช้เพร็พ และ 29.3% ตอบว่าจะไม่ใช้เพร็พ
การสำรวจความคิดเห็นของผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดที่ไม่ติดเอชไอวีในเมืองแวนคูเวอร์ (Vancouver) ประเทศคานาดาโครงการหนึ่งแสดงว่า 1 ใน 3 (35.4%) ของผู้ตอบต้องการที่จะใช้เพร็พ และ 2 ใน 3 (63%) ของผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดที่ใช้บริการแลกเปลี่ยนเข็มในเมืองบัลติมอร์สนใจที่จะใช้เพร็พ (หมายเหตุ 1)
ทัศนคติของผู้ให้บริการ
อุปสรรคของการให้บริการเพร็พกับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดที่สำคัญอีกประการคือทัศนคติของผู้ให้บริการต่อการให้เพร็พแก่ผู้ใช้เสพติดด้วยวิธีการฉีด การสำรวจความคิดเห็นของแพทย์ที่ทำในสหรัฐอเมริกา ผู้ตอบแบบสอบ 257 คนที่ส่วนมากเป็นแพทย์ด้านโรคติดต่อ (30.7%) แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (30.4%) และแพทย์อายุรศาสตร์ (28.8%) พบว่าความเป็นไปได้ของแพทย์ผู้ตอบแบบสอบถามในการให้เพร็พนั้นขึ้นอยู่กับประเภทของผู้รับหรือคนไข้ ซึ่งส่วนมากมีแนวโน้มที่จะจ่ายเพร็พให้แก่ชายมีเพศสัมพันธ์กับชายที่คู่ครองทางเพศเป็นผู้มีเอชไอวี และชายมีเพศสัมพันธ์อื่นๆ มากกว่าที่จะให้เพร็พแก่ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดและชายที่มีเพศสัมพันธ์กับคนต่างเพศที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวีสูง[4]
ผู้ให้บริการทางการแพทย์จำนวนหนึ่งมีความกังวลเกี่ยวกับการขยายการใช้เพร็พในกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดว่าอาจมีผลกระทบทางลบต่อโครงการในชุมชนที่เกี่ยวกับการลดอันตรายสำหรับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด (หมายเหตุ 1)
สมาคมจิตวิทยาของสหรัฐอเมริกา (American Psychological Association) แนะนำว่าการให้บริการเพร็พควรเป็นองค์ประกอบหนึ่งของบริการรักษาดูแลผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด ถึงแม้ว่าผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดจะมีความเสี่ยงสูงต่อเอชไอวีก็ตาม แต่การทำงานเพื่อพัฒนาการปฏิบัติสำหรับการจัดสรรเพร็พให้กับผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด การส่งเสริมการใช้เพร็พและวินัยในการใช้เพร็พอย่างสม่ำเสมอในผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดยังมีไม่เพียงพอรวมถึงการวิจัยที่จะทดสอบรูปแบบที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการจัดสรรเพร็พให้แก่ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดและการติดตามประเมินผลการใช้เพร็พโดยรูปแบบดังกล่าวด้วย สมาคมจิตวิทยาของสหรัฐอเมริกาสรุปในจดหมายข่าวของสมาคมว่าการศึกษาเกี่ยวกับยุทธศาสตร์ต่างๆสำหรับจัดสรรเพร็พให้แก่ผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีดเป็นเรื่องที่สำคัญมาก
_________________
[1] PrEP for Individuals who Inject Drugs เมื่อ มีนาคม 2563 ใน https://www.apa.org/pi/aids/resources/exchange/2020/03/inject-drugs
[2] https://www.clinicaloptions.com/infectious-disease/programs/2021/hiv-care/prevention/ct-global-7/page-1?origin=2#
[3] Willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis among community-recruited, older people who inject drugs in Washington, DC โดย Kuo และคณะ ใน https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27177804/ และอ้างถึงในเวปไซต์ apa หมายเหตุ 1
[4] HIV Providers’ Likelihood to Prescribe Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) for HIV Prevention Differs By Patient Type: A Short Report โดย Leah M. Adams และ Benjamin H. Balderson ใน https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4974057/
