บุคคลนี้มีเพศสัมพันธ์กับชายตามเพศกำเนิดหลายคน      มีเพศสัมพันธ์ทางปากและทางทวารที่ไม่ใช้ถุงยางกับคู่เพศสัมพันธ์ หลัก และคู่คนอื่นๆจำนวน 20-30 คนต่อเดือน และเมื่อไม่นานมานี้บุคคลนี้เริ่มมีเพศสัมพันธ์แบบสอดกำปั้นเข้าไปในทวารที่ บุคคลนี้เป็นฝ่ายรับและเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นซิฟิลิสระยะที่สองรวมทั้งเอ็มพ็อกซ์ (mpox) บริเวณทวารหนักในช่วงหก เดือนที่ผ่านมา  และคู่เพศสัมพันธ์หลักของบุคคลนี้มีเอชไอวีที่กลายพันธ์(65R,  1181  และ  92G)  ที่ทำให้ดื้อต่อยาต้านไวรัส

กลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ (NRTIs) และกลุ่มไอเอ็นเอสทีไอ (INSTIs) คู่เพศสัมพันธ์มีระดับไวรัสที่วัดไม่ได้เป็นเวลามากกว่า 24 เดือน และกินยาดารุนาเวียร์/โคบิซิสแตท (darunavir/cobicistat) และโดลุเทกราเวียร์ (dolutegravir) นอกจากนี้คู่เพศสัมพันธ์ของ บุคคลนี้หยุดกินยาต้านไวรัสเป็นเวลา 2 เดือนในเวลาเดียวกันกับที่บุคคลนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าติดซิฟิลิสและเอ็มพ็อกซ์แต่ บุคคลนี้ไม่เคยได้รับวินิจฉัยว่ามีไวรัสอยู่ในกระแสเลือด

บุคคลนี้หยุดกินยาทรูวาดา และได้รับฉีดยาคาโบเทกราเวียร์ 600 มก. เข้ากล้ามเนื้อก้นข้างซ้ายในวันที่ศูนย์ (0) และอีกครั้ง ในวันที่ 27 การตรวจแอนติบอดีต่อเอชไอวีด้วยชุดตรวจรุ่นที่ 4 มีผลเป็นลบ และการตรวจหาสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของ ไวรัสมีผลเป็นลบทั้งสองครั้งที่บุคคลนี้ได้รับฉีดคาโบเทกราเวียร์   บุคคลนี้รายงานว่ามีอาการป่วยเหมือนเป็นไข้หวัดใหญ่ใน วันที่ 76 และผลการตรวจพีซีอาร์สำหรับไวรัสซาร์สโควีทู (SARS-COV- 2) เป็นบวก และบุคคลนี้ได้กินยาแพ็กซ์โลวิด (PAXLOVID) ครบคอร์ส (5 วัน) ที่ทำให้อาการป่วยหายไปอย่างรวดเร็ว

บุคคลนี้ได้รับฉีดคาโบเทกราเวียร์ 600 มก. ครั้งที่สามที่กล้ามเนื้อก้นในวันที่ 91 และผลการตรวจแอนติบอดีต่อเอชไอวีด้วย ชุดตรวจรุ่นที่ 4 เป็นลบ แต่ผลการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของไวรัสพบร่องรอยของไวรัสในระดับที่ต่ำมาก และบุคคล นี้กลับมาตรวจเอชไอวีอีกรอบในวันที่ 100 ผลการตรวจแอนติบอดีเป็นบวก รวมทั้งผลการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของ ไวรัสซึ่งยังแสดงค่าที่ต่ำมากอยู่ และระดับปริมาณไวรัสในเลือดของบุคคลนี้ก็ยังต่ำกว่าระดับที่วัดได้อยู่ ในวันที่ 100 บุคคล นี้ได้เริ่มกินยาต้านไวรัส (TAF/FTC) เพิ่มจากคาโบเทกราเวียร์ที่ได้รับฉีดไปแล้ว

บุคคลนี้กลับมาที่คลินิกในวันที่ 112 ซึ่งผลการตรวจแอนติบอดีเป็นลบ และผลการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของไวรัสก็ ไม่พบร่องรอยของไวรัส ส่วนการตรวจสารพันธุกรรมดีเอ็นเอแบบพีซีอาร์แสดงผลที่ต่ำกว่าระดับที่วัดได้ ทำให้ผลการตรวจ ไวรัสดื้อยาไม่สามารถทำได้เพราะไม่มีดีเอ็นเอเพียงพอที่จะตรวจได้ จึงมีการตัดสินใจเปลี่ยนยาต้านไวรัสที่บุคคลนี้กินไป เป็นยาดารุนาเวียร์/โคบิซิสแตท และโดลุเทกราเวียร์ วันละครั้งซึ่งเป็นสูตรที่คู่เพศสัมพันธ์หลักของบุคคลนี้กินอยู่เพราะยัง ไม่มีผลการตรวจไวรัสดื้อยาเพิ่มเติม ในวันที่ 128 (37 วันหลังจากการฉีดคาโบเทกราเวียร์ครั้งที่สาม) ระดับยาคาโบเทกรา- เวียร์ในเลือดของบุคคลนี้ยังมีความเข้มข้นอยู่ในระดับที่สามารถป้องกันเอชไอวีได้อยู่ บุคคลนี้คงกินยาดารุนาเวียร์/โคบิซิ- สแตท และโดลุเทกราเวียร์ต่อไป และผลการตรวจแอนติบอดีซ้ำก็ยังคงเป็นลบรวมทั้งผลการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอ และดีเอ็นเอก็ยังตรวจไม่พบร่องรอยของไวรัสเช่นกันในวันที่ 191

ความเห็น
ประวัติของบุคคลนี้และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ต่างๆแสดงว่าเกิดการติดเชื้อที่บุกทะลวง (breakthrough infection) ผ่านคาโบเทกราเวียร์ไปได้ถึงแม้ว่าจะได้รับฉีดยาตรงเวลาและการสุ่มตรวจความเข้มข้นของคา- โบเทกราเวียร์ในเลือดแสดงว่าระดับยายังคงอยู่ในระดับที่ป้องกันเอชไอวีได้อยู่ ซึ่งกรณีนี้เป็นรายแรกของการติดเชื้อที่บุก ทะลวงผ่านการป้องกันในผู้ที่ได้รับฉีดยาคาร์โบเทกราเวียร์ที่ไม่ได้อยู่ในการวิจัยทางคลินิก กรณีนี้สอดคล้องกับกลุ่มอาการ “การยับยั้งไวรัสตั้งแต่ต้นที่มีผลยาว” (Long-acting Early Viral Inhibition หรือ LEVI) ซึ่งเป็นนิยามที่มีการกำหนดเมื่อไม่ นานมานี้เอง ลีไว (LEVI) ต่างกับการติดเอชไอวีที่พบโดยทั่วไปและการติดเอชไอวีในระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection) กลุ่มอาการลีไวรวมถึงระดับไวรัสในเลือดต่ำ อาการป่วยน้อยมาก และการตรวจแอนติบอดีแสดงผลเป็นบวกล่าช้ากว่าการ ติดเชื้อแบบอื่นหรือผลการตรวจเปลี่ยนแปลงไปมา กลุ่มอาการลีไวจึงเน้นถึงความสำคัญของการคัดกรองผู้ใช้เพร็พที่ออก ฤทธิ์นานด้วยการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของเอชไอวีมากกว่าการตรวจแอนติบอดีต่อเอชไอวีรุ่นที่  4   แต่เพียงอย่าง เดียว ซึ่งสำหรับกรณีนี้หากใช้การตรวจเอชไอวีตามขั้นตอนแบบมาตรฐานแต่เพียงอย่างเดียวแล้ว บุคคลนี้อาจจะไม่ได้รับ การวินิจฉัยว่าติดเอชไอวีเป็นเวลาหลายอาทิตย์ซึ่งย่อมจะเพิ่มความเสี่ยงต่อไวรัสดื้อยากลุ่มไอเอ็นเอสทีไอ ผลจากการวิจัย ทางคลินิกแสดงว่าหากเริ่มยาต้านไวรัสที่สามารถกดไวรัสได้อย่างมีประสิทธิผลทันทีหลังจากที่ตรวจพบลีไวจะสามารถหลีก เลี่ยงการดื้อยาได้

เมื่อคำนึงถึงการได้รับฉีดยาอย่างเหมาะสมและการกำกับติดตามด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ต่างๆแล้ว กลไกของการติดเอชไอวีที่ทะลวงผ่านได้นี้ยังไม่ชัดเจน การที่บุคคลนี้ติดเชื้อจากไวรัสซาร์สโควีทูไม่กี่อาทิตย์ก่อนหน้าการ วินิจฉัยว่าติดเชื้อนำไปสู่ความกังวลว่าประสิทธิผลของเพร็พลดลงในขณะที่ติดเชื้อซาร์สโควีทู หรือเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา คาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานกับยาแพ็กซ์โลวิด แต่การทบทวนผลของการวิจัยที่ได้รับการตีพิมพ์ไม่แสดงว่าการติดเชื้อ ซาร์สโควีทูหรือยาแพ็กซ์โลวิดมีผลกระทบต่อประสิทธิผลของคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานอย่างมีนัยทางคลินิก แต่ อย่างไร ผลของการสัมผัสกับไวรัสในปริมาณที่สูงมากถูกใช้อธิบายว่าเป็นสาเหตุของความล้มเหลวของเพร็พชนิดกินซึ่ง เมื่อคำนึงถึงประวัติที่เกี่ยวกับเพศของกรณีแล้วทำให้เกิดความสงสัยว่าทำให้ความเสี่ยงต่อเอชไอวีสูงมากขึ้นเนื่องจาก บาดแผลที่เยื่อเมือกเมื่อมีเพศสัมพันธ์ด้วยการสอดใส่กำปั้นเข้าทวารทั้งที่มีหรือที่ไม่มีแผลที่เกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศ สัมพันธ์ (ซิฟิลิสและแผลที่เกิดจากเอ็มพ็อกซ์ (mpox) บริเวณทวารหนักของกรณีนี้)

ประเด็นสำคัญอีกประการหนึ่งคือการป้องกันโดยคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานเริ่มเมื่อไรเป็นเรื่องที่ไม่รู้กัน ดังนั้นการ เปลี่ยนจากเพร็พชนิดกินไปสู่คาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานโดยที่ไม่มีช่วงเวลาที่ทับซ้อนกันอาจจะเป็นช่วงเวลาของความ เปราะบางต่อการติดเชื้อ ซึ่งปัญหานี้อาจเกิดซ้ำอีกได้ระหว่างการฉีดคาโบเทกราเวียร์เข็มที่หนึ่งและเข็มที่สองเพราะเป็นที่รู้กันว่าบางคนจะมีระดับคาโบเทกราเวียร์ในเลือดต่ำกว่าระดับต่ำสุดสำหรับป้องกันเอชไอวีหลังจากที่ได้รับฉีดคาโบเทกรา- เวียร์เข็มแรก ถึงแม้ว่าแนวทางปฏิบัติปัจจุบันของศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคไม่ได้แนะนำอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับการ ทับซ้อนกันเมื่อเปลี่ยนจากเพร็พชนิดกินที่ใช้ยาเทโนโฟเวียร์เป็นหลักไปใช้คาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นาน แต่ช่วงเวลา หนึ่งเดือนของการทับซ้อนของเพร็พทั้งสองชนิดควรได้รับการอภิปรายกันต่อไป นอกจากนี้แล้วความสัมพันธ์ของการ ป้องกันทางเภสัชศาสตร์ (pharmacologic correlates of protection) ของคาโบเทกราเวียร์ยังไม่เป็นที่รู้กันและกำลังได้รับการ ศึกษาอยู่ ระดับที่ใช้เป็นเป้าหมายในขณะนี้เป็นผลของการวิจัยในลิงและจากการคาดการณ์จากผลของการรักษาโครงการ ต่างๆที่มีการตีพิมพ์

การติดเอชไอวีในขณะที่ใช้คาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานและที่ได้รับฉีดยาตรงเวลานั้นเป็นสิ่งที่พบน้อยมาก เท่าที่มีอยู่ ในปัจจุบันมีเพียงหกรายที่เกิดขึ้นในการวิจัยทางคลินิก กรณีนี้เน้นถึงความสำคัญของการวินิจฉัยและการจัดการกับ อุปสรรคปัญหาต่างๆที่อาจเกิดขึ้นในกรณีที่เพร็พล้มเหลว ผู้สั่งจ่ายเพร็พที่ออกฤทธิ์นานจำเป็นที่จะต้องสามารถระบุกลุ่ม อาการลีไวได้และตอบสนองอย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการดื้อยากลุ่มไอเอ็นเอสทีไอ ผลประโยชน์ที่อาจได้รับจากการรวม เอาการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของเอชไอวีเข้ากับการตรวจที่ใช้เป็นมาตรฐานอยู่จะต้องได้รับการพิจารณาชั่งน้ำหนัก อย่างรอบคอบกับความเป็นไปได้ของผลบวกปลอมที่อาจทำให้การเริ่มให้เพร็พล่าช้าไปและผลกระทบทางอารมณ์ของผู้ใช้ บริการ และความสับสน/ความรู้สึกผิดหวังของทีมแพทย์ ซึ่งคาดว่าการวิจัยเปิดฉลาก HPTN 083 และ 084 ที่กำลังดำเนิน การอยู่จะเพิ่มเติมข้อมูลเกี่ยวกับผลของการรวมเอาการตรวจสารพันธุกรรมอาร์เอ็นเอของเอชไอวีให้เป็นส่วนหนึ่งของการ คัดกรองการจ่ายเพร็พที่ออกฤทธิ์นาน

ถึงแม้ว่าการติดเอชไอวีในขณะที่ใช้เพร็พจะเป็นเรื่องที่ไม่เกิดมากนักก็ตาม และการจ่ายเพร็พที่ออกฤทธิ์นานโดยเจ้าหน้าที่ สาธารณสุขระดับปฐมภูมิที่จะมีมากขึ้นในอนาคต   กรณีการติดเอชไอวีที่ทะลวงผ่านเพร็พได้น่าจะเกิดมากในสภาพแวดล้อม นั้น ซึ่งเน้นถึงความสำคัญการทำงานร่วมมือกันระหว่างสถาบันการวิจัยและชุมชนเพื่อรับประกันว่าผู้ให้บริการเข้าถึงการ ศึกษาและทรัพยากรต่างๆ  กรณีนี้เน้นถึงความสำคัญของคำถามทางการวิจัยเกี่ยวกับขนาดและความยั่งยืนของแหล่งของ เอชไอวี (HIV reserviors) ของการติดเชื้อในระยะต้นและความเป็นไปได้ของการรักษาเอชไอวีให้หาย (HIV cure) ในกรณี เช่นนี้ คำถามนี้กำลังได้รับการศึกษาในการวิจัยทางคลินิกโครงการหนึ่งอยู่

_________________

[1] จาก “Breakthrough HIV-1 Infection in Setting of Cabotegravir for HIV Pre- Exposure Prophylaxis” โดย Aniruddha Hazra; Raphael J. Landovitz; Mark A. Marzinke; Connor Quinby; Catherine Creticos ใน https://www.medscape.com/s/viewarticle/995609