ดังที่รายงานใน นาม เอดส์แมพ ไปแล้ว การวิจัยรีพรีพแสดงว่าผู้มีเอชไอวีกลุ่มที่ถูกสุ่มให้ได้รับยาพิทาวาสแตตินเปรียบ เทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาเลียนแบบ กลุ่มที่ได้รับยาพิทาวาสแตตินมีความเสี่ยงต่อหัวใจวาย อัมพฤกษ์ อัมพาต และอาการ อื่นๆที่สำคัญเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับยาเลียนแบบ 35% ถ้าดูข้อมูลต่างๆทั้งด้านประชากร การติด เชื้อ[เอชไอวี]ร่วมกับโรคอื่น และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้เข้าร่วมวิจัยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในระดับต่ำถึงปานกลาง – ผู้มีเอชไอวีเป็นกลุ่มที่โดยปกติแล้วจะไม่ได้รับยากลุ่มสแตติน

ศาสตราจารย์ นพ. สตีเวน กรินสปูน (Professor Steven Grinspoon) จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด (Harvard Medical School) และโรงพยาบาลศูนย์แมสซาชูเซตส์ (Massachusetts General Hospital) กล่าวว่า “การวิจัยนี้ เสนอขั้นตอนที่สำคัญในการจัดการกับภาระโรคหัวใจที่ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันในกลุ่มบุคคลที่มีเอชไอวี และเป็นโอกาส สำคัญในการพัฒนายุทธศาสตร์การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ปรับให้เหมาะกับประชากรกลุ่มเสี่ยงโดยเฉพาะ”

พญ. ลอรา วอเตอร์ส (Dr. Laura Waters) อดีตประธานสมาคมเอชไอวีของอังกฤษที่ศูนย์มอรติเมอร์มาร์เก็ต ๖ (Mortimer Market Centre) ในลอนดอนกล่าวเสริม “ดิฉันคิดว่าเราจะมองย้อนกลับไปที่การประชุมในปี 2023 ที่บริสเบนว่าเป็นการ ประชุมที่เราได้เห็นการเปลี่ยนแปลงของแนวทางปฏิบัติอย่างแท้จริง”

หลังจากการนำเสนอข้อมูลโดย ศ. กรินสปูน คณะผู้เชี่ยวชาญได้อภิปรายถึงความหมายของผลการวิจัยสำหรับผู้ที่เอชไอวี ในประเทศที่มีรายได้สูง ปานกลาง และต่ำ โดยตั้งคำถามว่าทั่วโลกจะใช้กลยุทธ์เดียวกันในการป้องกันจะเหมาะสมหรือไม่

มีรายงานการวิจัยที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆที่แสดงให้เห็นว่าผู้มีเอชไอวีมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) และความเสี่ยงนี้จะสูงขึ้นเรื่อยๆตามอายุ เนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพช่วยให้พวกเขามีอายุ ยืนยาวขึ้น แต่แม้กระนั้นผู้ที่ได้รับการรักษาอย่างสม่ำเสมอยังเกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันและการอักเสบอย่างต่อเนื่องซึ่งนำไป สู่ปัญหาของโรคหัวใจและหลอดเลือด ยิ่งไปกว่านั้นผู้มีเอชไอวียังเกิดการสะสมของไขมันในผนังหลอดเลือดแดงและเกิด ภาวะแทรกซ้อนตามมาในขณะที่อายุยังน้อยกว่าคนอายุเดียวกันที่ไม่มีเอชไอวี คะแนนความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอด เลือด (CVD risk scores) ที่พัฒนาขึ้นสำหรับประชากรทั่วไปมักจะประเมินความเสี่ยงที่แท้จริงของผู้มีเอชไอวีต่ำเกินไป ยากลุ่มสแตตินช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่ำ (LDL) และยังมีคุณสมบัติต้านการอักเสบ ดัง นั้นจึงสามารถจัดการกับปัจจัยเสี่ยงทั้งแบบดั้งเดิมและที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิมได้

พญ. มาร์เคลลา แซนนี่ (Dr. Markella Zanni) จากโรงพยาบาลศูนย์แมสซาชูเซตส์ อธิบายว่าในบรรดาผู้หญิงที่มีเอชไอวี ปัจจัยการเผาผลาญที่เป็นอยู่ตามปกติ ปัจจัยเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันและอนามัยเจริญพันธุ์ที่เติบโตเร็วขึ้นล้วนมีส่วนเพิ่มความ เสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในกลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมการวิจัยรีพรีพในสหรัฐอเมริกา พบว่าผู้หญิงมีระดับของตัวบ่งชี้ ทางชีวภาพที่มีการอักเสบสูงกว่า แต่มีคราบไขมันในหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าผู้ชาย นอกจากนี้คะแนนความเสี่ยงโรค หัวใจและหลอดเลือดที่ใช้ประเมินโดยทั่วไป จะประเมินความเสี่ยงออกมาต่ำกว่าความเป็นจริงเป็นอย่างมากสำหรับผู้หญิง ที่มีเอชไอวีเมื่อเทียบกับผู้ชาย พญ.แซนนี่แนะนำว่าเป็นไปได้ที่คะแนนเหล่านี้ไม่บอกถึงภาพรวมของการกระตุ้นระบบ ภูมิคุ้มกันทั้งหมด

นพ. เจอรัลด์ บลูมฟิลด์ (Dr. Gerald Bloomfield) จากมหาวิทยาลัยดุ๊กในนอร์ทแคโรไลนาตั้งข้อสังเกตว่าภาระของโรค หัวใจและหลอดเลือดที่เกิดจากการติดเอชไอวีนั้นเพิ่มขึ้นทั่วโลก แต่ “ไม่เท่าเทียมกัน” โดยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในประเทศที่ มีรายได้ต่ำและปานกลาง ในขณะที่การเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจยังคงพบได้บ่อยในประเทศที่มีรายได้สูง ส่วนหนึ่งเป็นเพราะ ประเทศเหล่านี้มีประชากรสูงอายุ ซึ่งในความเป็นจริงแล้วประเทศที่มีรายได้น้อยและปานกลางมีอัตราการเสียชีวิตจากโรค หลอดเลือดหัวใจเมื่อปรับตามอายุแล้วสูงกว่า การเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดนั้นเห็นได้ชัดในประเทศที่มี “การ เปลี่ยนแปลงทางสังคมและระบาดวิทยาเมื่อเร็วๆนี้” ซึ่งหมายถึงการเปลี่ยนแปลงของโรคที่นำไปสู่การเสียชีวิตจากโรคติด เชื้อมาเป็นการป่วยเรื้อรังของโรคที่ไม่ใช่โรคติดเชื้อ (non-communicable diseases – NCDs)

พญ. โรซี มูคิบิซา (Dr. Rosie Mngqibisa) จากมูลนิธิเสริมสร้างการรักษา (Enhancing Care Foundation) ในอาฟริกาใต้ยก ตัวอย่างว่าในซับซาฮะร่าอาฟริกาซึ่งเป็นภูมิภาคที่มีการติดเอชไอวีมากที่สุด ความชุกของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังกำลังเพิ่มขึ้น อย่างรวดเร็ว และในภูมิภาคอื่นๆโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

พญ. เบียตรีส กรินส์ตีน (Dr. Beatriz Grinsztejn) จากมูลนิธิออสวาล์โด ครูซ (Fundação Oswaldo Cruz) ในเมืองรีโอเดจา- เนโรตั้งข้อสังเกตว่าการวินิจฉัยเอชไอวีที่ช้า[หลังจากที่ติดเชื้อแล้วเป็นเวลานาน]มีความเกี่ยวข้องกับการอักเสบและการกระ ตุ้นภูมิคุ้มกันซึ่งมีส่วนทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบรรดาผู้มีเอชไอวีในละตินอเมริกา เธอยังแสดงความกังวล เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดกับการใช้ยากลุ่มสแตตินในกลุ่มหญิงแปลงเพศที่เข้ารับการบำบัดด้วยฮอร์โมน โดย สังเกตว่าหญิงแปลงเพศจำนวนมากที่ติดเอชไอวีในละตินอเมริกาใช้ฮอร์โมนในปริมาณมากโดยไม่ได้รับการดูแลจาก แพทย์ ผู้เข้าร่วมการวิจัยรีพรีพ 127 คน (2%) ระบุว่าเป็นคนข้ามเพศแต่จำนวนนี้น้อยเกินไปที่จะสรุปอย่างมีความหมายได้

ศ. กรินสปูนอธิบายว่าแม้ว่าเอชไอวีจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดีสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่แพทย์ก็ยังไม่รู้ว่าจะ ทำอย่างไรกับข้อมูลนี้ บางคนลังเลที่จะสั่งยากลุ่มสแตตินสำหรับผู้ที่มีเอชไอวีที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางเนื่องจากไม่มี ข้อมูลที่แสดงว่าจะได้ผลดีกับประชากรกลุ่มนี้ แต่ตอนนี้ “ข้อมูลของเราในกลุ่มความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางส่งสัญญาณว่าควร แก้ไขแนวทางเพื่อแนะนำให้ผู้มีเอชไอวี[ควร]ได้รับการบำบัดด้วยสแตตินเนื่องจากมีความเสี่ยงสูง”

ขณะนี้ยาพิทาวาสแตตินมีจำหน่ายแล้วในหลายประเทศ และจะใช้ได้ในวงกว้างมากขึ้นเมื่อสิทธิบัตรหมดลง ซึ่งน่าจะเป็นไป ได้ในช่วงต้นปีคศ. 2024 นี้ ยากลุ่มสแตตินนี้ได้รับเลือกสำหรับการวิจัยรีพรีพเนื่องจากโดยทั่วไปแล้วเป็นยาที่ใช้ได้ดีไม่มี ผลข้างเคียงและไม่มีผลกับยาต้านไวรัสเอชไอวี หากว่าไม่มียาพิทาวาสแตติน ขณะนี้ยาพิทาวาสแตตินมีจำหน่ายแล้วใน หลายประเทศ และจะใช้ได้ในวงกว้างมากขึ้นเมื่อสิทธิบัตรหมดลง ซึ่งน่าจะเป็นไปได้ในช่วงต้นปี 2024 นี้ แต่ถ้าไม่มียาพิทา วาสแตติน ศ. กรินสปูน และ นพ. แอนทอน โพซนิแอค (Dr. Anton Pozniak) จากโรงพยาบาลเชลซี่และเวสมินสเตอร์ใน ลอนดอนเห็นพ้องต้องกันว่าสามารถใช้ยากลุ่มสแตตินตัวอื่นที่ปลอดภัยแทนได้อย่างสมเหตุสมผล

ศ. กรินสปูนเน้นว่า “ยากลุ่มสแตตินไม่ใช่ยาแฟนซี ยานี้ถูกจริงๆ เมื่อสิทธิบัตรหมดอายุ ซึ่งอาจทำให้ทุกคนเข้าถึงได้”

แต่ก็ยังต้องมีการพิจารณาว่าผู้มีเอชไอวีทุกคนที่มีความเสี่ยงน้อยถึงปานกลางสมควรได้รับยากลุ่นสแตตินหรือไม่ ประโยชน์จากการวิจัยรีพรีพเป็นสิ่งที่ชัดเจน และผลที่ได้นั้นเสมอต้นเสมอปลายทั้งผู้ชายและผู้หญิง ในกลุ่มเชื้อชาติ/ ชาติพันธุ์ ในภูมิภาคส่วนใหญ่ และรวมทั้งผู้ที่มีจำนวนซีดีสี่ระดับใดก็ตาม และไม่ว่าฐานระดับคอเลสเตอรอลที่ไม่ดีจะสูง หรือต่ำในการประเมินเมื่อเริ่มการวิจัยก็ตาม

แต่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างผลประโยชน์กับอันตรายที่อาจเกิดขึ้น ในการวิจัยรีพรีพมีผู้ป่วยเบาหวานในกลุ่มยาพิทาวาสแต- ตินมากเหมือนกับในการวิจัยส่วนใหญ่ของยากลุ่มสแตติน แม้ว่าอัตราจะต่ำ – 5.3% ในกลุ่มยาพิทาวาสแตตินเมื่อเทียบกับ กับ 4.0% ในกลุ่มยาเลียนแบบ – หากมีการเสนอยากลุ่มสแตตินให้กับทุกคนที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำถึง ปานกลาง จำนวนผู้มารับยาจะเพิ่มสูงอย่างเห็นได้ชัด

นพ. แอนดรูว์ ฮิลล์ (Dr. Andrew Hill) แห่งมหาวิทยาลัยลิเวอร์พูลกล่าวกับเอดส์แมพว่า แพทย์ชาวอาฟริกันบางคนไม่แน่ใจ ว่าพิทาวาสแตตินจะให้ประโยชน์อย่างแท้จริงหรือไม่เมื่อคำนึงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับโรคเบาหวาน ซึ่งเป็นสาเหตุ การตายอันดับต้นในอาฟริกา

นพ. ฮิลล์คำนวณว่าในการวิจัยรีพรีพมีคนเป็นโรคเบาหวานห้าคนต่อทุกๆหนึ่งคนที่ยาพิทาวาสแตตินป้องกันการเกิดกล้าม เนื้อหัวใจตาย ดังนั้นในประชากรชาวอาฟริกันที่มีอัตราการเป็นโรคเบาหวานสูงกว่าแต่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจน้อยกว่า อัตราส่วนนี้อาจเลวร้ายยิ่งกว่า

นพ. บลูมฟิลด์เสริมว่าผลการวิจัยรีพรีพเน้นถึงความจำเป็นในการหาเครื่องมือทำนายความเสี่ยงที่ดีขึ้นกว่าที่มีอยู่โดย เฉพาะสำหรับผู้ที่มีเอชไอวี และบอกว่า “การทำนายความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างแม่นยำเป็นขั้นตอนแรก ในการเริ่มการป้องกันเบื้องต้นที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง

ผู้ร่วมอภิปรายตั้งคำถามว่าใครควรเป็นผู้รับผิดชอบในการป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดและการสั่งจ่ายยากลุ่มสแตติน เพราะหากให้เป็นหน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญด้านเอชไอวีหรือโรคติดเชื้อแล้วการเข้าถึงยาอาจถูกจำกัด พญ. กรินส์ตีนกล่าวว่า เรื่องนี้ควรให้เป็นหน้าที่ของผู้ดูแลหลักหรือผู้ให้บริการเวชปฏิบัติครอบครัวเพราะ “คงจะดีไม่น้อยถ้ารวมสิ่งนี้อยู่ในชุดการ ดูแลเบื้องต้น”

พญ. มูคิบิซาเสริมว่า “เราควรกลับไปที่แผนงานและดูว่าเราสามารถรวม[ผลการวิจัยรีพรีพ]เข้ากับยุทธศาสตร์การป้องกันที่ มีอยู่แล้วได้ดีที่สุดอย่างไร…เราต้องตัดสินใจว่า…จะเพิ่มการใช้สแตตินในสิ่งที่เรามีอยู่ หรือเรารอจนกว่าจะมีผู้ที่เป็นโรค หัวใจและหลอดเลือดจำเป็นต้องรักษาในภายหลัง”

นพ. แมททิว ไฟรเบิร์ก (Dr. Matthew Freiberg) จากศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยแวนเดอร์บิลในรัฐเทนเนสซีเขียนใน บทบรรณาธิการที่มาพร้อมกับผลการวิจัยรีพรีพที่เผยแพร่ในวารสารวิชาชีพที่เอ่ยถึงแล้วว่า “การวิจัยนี้เป็นก้าวแรกที่จำเป็น สำหรับแนวทางป้องกันที่ครอบคลุมเพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้มีเอชไอวี”

ในบทบรรณาธิการ นพ. ไฟรเบิร์กเขียนว่า “แม้ว่ายาพิทาวาสแตตินจะเน้นที่ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญหนึ่งหรือสองประการสำหรับ โรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดจากไขมันเกาะผนังหลอดเลือด (เช่นคอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่ำ (LDL) และการอักเสบในระบบ) แต่ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆควรได้รับความสนใจด้วยเพื่อให้แนวทางการป้องกันนี้นำไปสู่การ เปลี่ยนแปลงที่ดีได้”

“โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานมักได้รับการพูดถึงทางคลินิกเป็นประจำ แม้ว่าปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม เช่น การ สูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินควร การใช้ยาเสพติด โรคอ้วน และภาวะสุขภาพจิตมักไม่ได้รับการประเมิน ไม่ได้รับ การพูดถึง หรือทั้งสองอย่าง ส่วนหนึ่งเป็นเพราะปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ปรับเปลี่ยนได้ยาก” นพ. ไฟรเบิร์กกล่าวต่อว่า “ดังนั้น การมุ่งความสนใจไปที่ปัจจัยเสี่ยงดั้งเดิมดังกล่าวในกลุ่มประชากรกลุ่มนี้อาจส่งผลดีทั้งทางตรงต่อระบบหัวใจและหลอด เลือดหรือทางอ้อมโดยการลดการอักเสบของระบบ”

ผู้ร่วมอภิปรายเห็นพ้องกันว่าการใช้ยากลุ่มสแตตินควรเป็นส่วนหนึ่งของแผนป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดที่กว้างขึ้นซึ่ง เน้นย้ำถึงวิถีชีวิตสำหรับสุขภาพที่ดีของหัวใจ

นพ. โพซนิแอคเน้นว่า “เราต้องใช้โอกาสช่วงเวลานี้…เราต้องเปลี่ยนวิธีการปฏิบัติไปพร้อมๆกับชุมชน และเผยแพร่ข่าวนี้ ออกไป เพื่อที่เราจะสามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้มีเอชไอวีได้”

_________________

[1] Statins and HIV: how can the REPRIEVE findings be implemented in the real world? โดย Liz Highleyman เมื่อ 26 กรกฎาคม 2566 ใน https:// www.aidsmap.com/news/jul-2023/statins-and-hiv-how-can-reprieve-findings-be-implemented-real-world