ข่าวใน nam aidsmap โดย กัส แคนส์ (Gus Cairns) มีพาดหัวข่าวว่าการกินเพร็พเพียงสองครั้ง (หรือสองเม็ด) ต่ออาทิตย์ ป้องกันการติดเอชไอวีจากเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักได้ แต่สำหรับเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดนั้นอาจต้องกินเพร็พทุกวัน ซึ่ง เป็นเรื่องที่น่าหนักใจสำหรับคนจำนวนมากที่ไม่อยากให้คนอื่นรู้ว่ามีความเสี่ยงต่อเอชไอวีจึงต้องกินยา (เพร็พ) ทุกวัน

ผลดังกล่าวเป็นผลของการเปรียบเทียบระหว่างผู้หญิงที่กินเพร็พชนิดเม็ดที่ต้องกินทุกวันที่เข้าร่วมการวิจัยด้านการ ป้องกันเอชไอวีที่สำคัญ 2 โครงการที่เปรียบเทียบเพร็พชนิดเม็ดที่ต้องกินทุกวันกับเพร็พชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน คือการวิจัย เอชพีทีเอ็น 083 (HPTN 083) และการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 (HPTN 084) ผลของการวิเคราะห์ผลอย่างละเอียดแสดงว่าเพร็พ ชนิดเม็ดให้การป้องกันการติดเอชไอวีแก่ชายเกย์และชายมีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศ (หรือไบเซ็คชวล) และหญิงแปลง เพศได้ถึง 99% ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ตราบใดที่พวกเขากินยาอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยสองเม็ดขึ้นไปต่ออาทิตย์แต่ผู้ หญิงตามเพศกำเนิดชาวอาฟริกันในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 ต้องกินเพร็พทุกวัน – ทั้งหมดเจ็ดเม็ดต่ออาทิตย์ – จึงจะได้รับ ประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีเท่ากันกับชาย

ที่น่ากังวลพอๆกันคือผลการวิเคราะห์ดังกล่าวแสดงว่าวินัยในการกินเพร็พเป็นประจำทุกวันของผู้หญิงที่เข้าร่วม การวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 นั้นต่ำกว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 เป็นอย่างมาก ซึ่งส่งผลให้ประสิทธิผลใน การป้องกันเอชไอวีลดลงไปอีก ข้อค้นพบนี้มีส่วนยืนยันว่าถึงแม้ว่ายาคาโบเทกราเวียร์แบบฉีดจะมีประสิทธิผลในการป้อง กันเอชไอวีดีกว่าเพร็พชนิดกินถึง 66% ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 แต่สำหรับการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 แล้วคาโบเทกราเวียร์มีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีได้ดีกว่าเพร็พชนิดกินถึง 91%

การวิจัยโดยศาสตราจารย์ปีเตอร์ แอนเดอร์สัน (Peter Anderson) มาร์ค มาร์ซินเก (Mark Marzinke) และ เดวิด กลิดเดน (David Glidden) เป็นการวิจัยล่าสุดที่พบว่าระดับความเข้มข้นที่มีประสิทธิภาพเพียงพอต่อการป้องกันเอชไอวีใน เนื้อเยื่อช่องคลอดของยาต้านไวรัสเทนอฟโฟเวียร์ (tenofovir) ใช้เวลานานกว่าในเซลล์เนื้อเยื่อทวารหนัก และอาจไม่สูงถึง ระดับที่เพียงพอต่อการป้องกันเอชไอวีได้อย่างสมบูรณ์

ยาต้านไวรัสเทนอฟโฟเวียร์มีสองชนิดที่สามารถใช้เพื่อป้องกันเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อหรือเพร็พได้คือเท- นอฟโฟเวียร์ ไดโซฟร็อกซิล ฟิวเมอเรท (tenofovir disoproxil fumarate หรือ TDF) และ เทนอฟโฟเวียร์ อะลาฟีนาไมด์ (tenofovir alafenamide หรือ TAF) ซึ่งทั้งสองสูตรจะออกฤทธิ์ภายในเซลล์ การวิจัยทั้งสองโครงการของเครือข่ายการวิจัย เอชพีทีเอ็น ใช้ทีดีเอฟ (TDF หรือทรูวาดา) และปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของแทฟ (TAF) ที่ใช้เป็นเพร็พในผู้หญิง

ยาต้านไวรัสเอชไอวีชนิดที่สองที่ใช้เป็นเพร็พชนิดกินอาจเป็นได้ทั้งเอ็มไตรซิทาบีน (emtricitabine หรือ FTC) หรือ ลามิวูดีน (lamivudine หรือ 3TC) ทั้งสองมีส่วนสำคัญต่อประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิง แต่ยาทั้งสองไม่คงอยู่ได้นานในเซลล์ ดังนั้นระดับของยาเทนอฟโฟเวียร์จึงเป็นสิ่งบ่งบอกที่ดีกว่าสำหรับการประเมินวินัยใน การกินยาและความสัมพันธ์ของมันกับประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวี

การวิจัยเพร็พ

การวิจัยทั้งสองวัดระดับยาในพลาสมาจากตัวอย่างที่เก็บเมื่อผู้เข้าร่วมการวิจัยมาพบทีมวิจัยตามนัดทุกๆสอง เดือน และวัดระดับยาภายในเซลล์เม็ดเลือดแดงในตัวอย่างหยดเลือดแห้ง (dried blood spot หรือ DBS) ที่เก็บในการมาที่ คลินิกการวิจัยทุกการนัดครั้งที่สาม เช่น ทุกหกเดือน ระดับพลาสมาในเลือดแสดงถึงระดับยาในอาทิตย์ก่อนการเก็บ ตัวอย่าง ในขณะที่ระดับยาจากตัวอย่างหยดเลือดแห้งจะแสดงระดับของวินัยในการกินยาโดยเฉลี่ยในช่วงหลายเดือนที่ ผ่านมา

ระดับของประสิทธิผลในการป้องกันมาจากการวัดระดับยาในพลาสมาในการนัดตรวจที่บุคคลนั้นถูกตรวจพบเอช- ไอวี และระดับยาของการนัดตรวจก่อนหน้านั้น ระดับยาจากทั้งสองครั้งนี้ใช้ยืนยันกับระดับยาที่ตรวจได้จากตัวอย่างหยด เลือดแห้ง โดยรวมแล้วระดับยาพลาสมาเลือดมักจะสัมพันธ์กับแนวโน้มระยะยาวของวินัยในการกินยาที่พบในตัวอย่าง หยดเลือดแห้ง หากไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าว – เช่น หากตรวจพบระดับยาในเลือดสูงทั้งๆที่มีระดับยาที่ตรวจได้ใน ตัวอย่างหยดเลือดแห้งต่ำ แสดงว่าบุคคลนั้นได้กินเพร็พเพียงหนึ่งหรือสองครั้งเท่านั้นก่อนมาที่คลินิก (ซึ่งเรียกกันว่า ‘การ กินยาเพื่อเอาใจแพทย์’ หรือ white coat dosing)

มีผู้ที่ติดเอชไอวีในกลุ่มผู้เข้าร่วมการวิจัยที่กินยาทรูวาดา (TDF/FTC) จำนวน 39 คนเทียบกับการติดเอชไอวี 12 คนที่ได้รับยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีด (injectable cabotegravir) ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ส่วนการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 มี ผู้ที่ติดเอชไอวี 36 คนเทียบกับ 3 คน และมีหลักฐานที่แสดงถึงการกินยาเพื่อเอาใจแพทย์ใน 8 คน (25%) ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 แต่มีเพียง 3 คน (8% ) ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083

ระดับของวินัยในการกินยาในระยะยาวโดยเฉลี่ยประเมินได้โดยดูที่ระดับยาจากหยดเลือดแห้งของผู้เข้าร่วมการ วิจัยทุกคนที่รับเพร็พชนิดกินที่ติดเอชไอวี ถึงแม้ว่าหลักฐานที่เชื่อมโยงระดับยาในเซลล์เม็ดเลือดแดงกับความถี่ของการกิน ยาจะเป็นผลที่มาจากการวิจัยในชายที่เป็นเกย์ แต่ก็ไม่มีเหตุผลที่จะคิดว่าสำหรับผู้หญิงจะแตกต่างกัน ระดับเฟมโตมอล ที่มากกว่า 1,250 ในแต่ละตัวอย่างระบุปริมาณของการกินยาทุกวัน ระดับเฟมโตมอลระหว่าง 700-1250 แสดงถึงปริมาณของการกินเพร็พ 4-6 วันต่ออาทิตย์ ระดับเฟมโตมอลระหว่าง 350-700 แสดงถึงปริมาณการกินเพร็พ 2-4 วันต่ออาทิตย์ และระดับเฟมโตมอลที่ต่ำกว่า 350 แต่ยังตรวจพบได้อยู่แสดงถึงปริมาณของการกินเพร็พ 1-2 วันต่ออาทิตย์ (เฟมโตมอลเป็น หนึ่งในล้านล้านของโมล (mole ซึ่งเป็นหน่วยบอกจำนวนอนุภาคของสาร) แต่ 350 เฟมโตมอลยังคงหมายถึงโมเลกุลของที โนโฟเวียร์ 2,100 ล้านล้านตัวในหนึ่งตัวอย่าง)

เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วจากการวิจัยโครงการอื่นๆว่าการกินเพร็พมากกว่า 4 วันต่ออาทิตย์ดูเหมือนว่าจะป้องกัน เอชไอวีได้อย่างเต็มที่สำหรับชายเกย์ ข้อมูลจากการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ยืนยันและทำให้หลักฐานเกี่ยวกับเรื่องนี้หนักแน่น มากขึ้น การติดเอชไอวีเกือบทั้งหมดในชายเกย์และไบเซ็กชวลและหญิงแปลงเพศจากกลุ่มที่กินยาทรูวาดาในการวิจัยนั้น แสดงว่าไม่ได้ใช้เพร็พหรือใช้น้อยกว่าสองครั้งต่ออาทิตย์ ในความเป็นจริงแม้ว่าระดับยาทรูวาดาที่ตรวจไม่พบในการวิจัย ทั้งสองมีประสิทธิผลเป็นศูนย์ แต่ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 แม้จะได้กินเพร็บบ้างแต่น้อยกว่าสองวันต่ออาทิตย์ แต่ก็มีการ ประเมินว่ายังมีประสิทธิผลประมาณ 50% (แม้ว่าความไม่แน่นอนทางสถิติจะหมายถึง ‘ประสิทธิผลจริง’ อาจจะเป็นเท่าไร ก็ได้ในช่วงตั้งแต่ศูนย์ถึง 70%)

แต่สำหรับการใช้เพร็พที่มากกว่าสองครั้งต่ออาทิตย์ประสิทธิผลที่คำนวณได้คือ 99% และแม้แต่ระดับของความ เชื่อมั่นทางสถิติ 95% ที่ต่ำที่สุด (เช่น ระดับยาที่ต่ำที่สุดของประสิทธิผลในการป้องกันที่น่าจะเป็น ‘จริง’ เมื่อพิจารณาจาก ความไม่แน่นอนทางสถิติ) คือ 93% สำหรับ การใช้เพร็พ 2-4 วันต่ออาทิตย์ และ 98% หรือการใช้เพร็พตั้งแต่สี่วันต่ออาทิตย์ขึ้นไป

สถานการณ์ของผู้หญิงตามเพศกำเนิดที่เข้าร่วมการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 นั้นแตกต่างออกไปมาก หากผู้หญิงที่เข้า ร่วมการวิจัยสามารถกินเพร็พทุกวัน (จากการวัดโดยใช้หยดเลือดแห้ง) ประสิทธิผลที่น่าจะเป็นไปได้โดยเฉลี่ยคือ 99% แต่ ถ้าใช้เพร็พ 4-6 วันต่ออาทิตย์ ประสิทธิผลจะเป็น 88% และถ้าใช้เพร็พ 2-4 วันต่ออาทิตย์ ประสิทธิผลคิดเป็น 80% แต่ สำหรับผู้หญิงที่ใช้เพร็พน้อยกว่า 2 วันต่ออาทิตย์ ค่าสถิติจะเท่ากับศูนย์

อย่างไรก็ตาม ช่วงความมั่นใจ 95% ของผู้หญิงนั้นกว้างมากสำหรับการใช้เพร็พที่มากกว่าสองวันต่ออาทิตย์ ประสิทธิผลที่เป็น ‘จริง’ สำหรับ 2-3 วันอาจอยู่ระหว่าง 32% ถึง 97% และสำหรับ 4-6 วันต่ออาทิตย์ 43-99% สำหรับใช้เพร็พทุกวัน ช่วงความเชื่อมั่นที่ 95% นั้นกว้างมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้คือจากศูนย์ถึง 99%

ในทางปฏิบัติ หมายความว่าแม้ว่า 99% จะเป็นผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลที่พบบ่อยที่สุดที่เห็นได้จากการใช้เพร็พทุก วันแต่ในทางทฤษฎีแล้วหากทำการวิจัยเช่นเดียวกันอีกทั้งหมด 20 ครั้ง ผลลัพธ์ที่จะได้รับเนื่องจากเป็น ‘สัญญาณรบกวน’ ทางสถิติมีโอกาส 5% ที่ประสิทธิผลจะมีค่าต่ำถึงศูนย์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง

เหตุผลที่น่าตกใจที่สุดของการวิเคราะห์นี้ซึ่งสอดคล้องกับการวิจัยและโครงการสาธิตเพร็พโครงการอื่นๆคือมีผู้ หญิงเพียงไม่กี่คนที่ใช้เพร็พทุกวัน และจริงๆแล้วส่วนใหญ่แทบไม่ได้ใช้เลยการเปรียบเทียบการวิจัยทั้งสองโครงการแสดงให้เห็นว่าในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 นั้น 73% ของผู้ชายและหญิง แปลงเพศได้ใช้เพร็พสี่วันขึ้นไปต่ออาทิตย์ รวมถึง 34% ที่ใช้เพร็พทุกวัน มีเพียง 18% เท่านั้นที่ใช้เพร็พเพียงสองวันหรือน้อย กว่านั้นต่ออาทิตย์ในทางตรงกันข้าม ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 มีเพียง 18% ของผู้หญิงตามเพศกำเนิดที่ใช้เพร็พตั้งแต่ 4 วันขึ้นไปต่ออาทิตย์ (และเพียง 3% ใช้เพร็พทุกวัน) และมีถึง 64% ที่ใช้เพร็พเพียง 2 วันหรือน้อยกว่า

เนื่องจากประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีที่เพียงพอนั้นจำเป็นที่จะต้องมากกว่าสี่วันต่อสัปดาห์จึงจะได้ผลในผู้หญิง น้อยกว่า 18% ในกลุ่มทรูวาดาของการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 ได้รับการป้องกันด้วยเพร็พ ในทางตรงกันข้ามอย่างน้อย 73% ของผู้เข้าร่วมในวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 และอาจมากถึง 82% ได้รับการป้องกันจากเพร็พ

ผลการวิเคราะห์นี้เป็นข่าวร้ายสำหรับผู้หญิงใช่หรือไม่? คำตอบอาจจะเป็นไม่ใช่หากพวกเขาอยู่ในกลุ่มที่ได้รับยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีด ในช่วงที่ปกปิดข้อมูลของการวิจัย มีการติดเอชไอวี 12 คนในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ในหมู่ชาย ร่วมเพศกับชาย ไบเซ็คชวล และหญิงแปลงเพศที่ได้รับยาคาโบเทกราเวียร์ ซึ่งรวมถึง 3 กรณีที่เกิดการติดเอชไอวีขึ้นอย่าง ลึกลับในคนที่เห็นได้ชัดว่ามีวินัยในการใช้ยาอย่างสมบูรณ์ ในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 มีผู้ที่ติดเอชไอวีเพียง 3 คน โดย ทั้งหมดเป็นผู้หญิงที่พลาดการฉีดยาตามกำหนด การวิเคราะห์ผลของการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 อีกครั้งหนึ่งพบว่าระดับยาคา โบเทกราเวียร์ในผู้หญิงในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 นั้นสูงกว่าในผู้เข้าร่วมการวิจันเอชพีทีเอ็น 083 จริงๆ ซึ่งอาจหมายความ ว่าการให้เพร็พแบบฉีดรายไตรมาสสามารถใช้ได้ผลกับผู้หญิง

_________________

[1] จาก As few as two PrEP pills a week protect during anal sex – but vaginal sex may need daily dosing โดย Gus Cairns เมื่อ 19 เมษายน 2566 ใน https://www.aidsmap.com/news/apr-2023/few-two-prep-pills-week-protect-during-anal-sex-vaginal-sex-may-need-daily-dosing