การวิจัยโครงการหนึ่งที่รวมพื้นที่การวิจัยหลายแห่งในสหรัฐอเมริกาและคานาดาพบว่าไม่มีการแพร่เชื้อเอชไอวีใน กลุ่มผู้มีเอชไอวี 72 คนที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระหว่างปี ค.ศ. 2014 ถึง 2022 และเจ้าหน้าที่ด้านสุขภาพที่ให้บริการแก่ ครอบครัวเหล่านี้มีความกังวลเกี่ยวกับวิธีการสนับสนุนที่ดีที่สุดสำหรับหญิงที่มีเอชไอวีที่ต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำโดยละเอียดรวมถึงข้อมูลที่เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับเรื่องนี้

แต่มีการวิจัยอีกโครงการหนี่งที่ทำในพื้นที่เดียวในระหว่างปีค.ศ. 2015 ถึง 2022 ที่ให้ความเห็นที่ลึกซึ้งและบทเรียน ที่ได้จากการวิจัยที่อาจนำไปใช้พัฒนามาตรฐานเกี่ยวกับเรื่องนี้ที่จะสามารถนำไปใช้สนับสนุนผู้ที่ต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้

ความเป็นมา
ในอดีตแนวปฏิบัติทางคลินิกในสหรัฐอเมริกาและประเทศที่มีรายได้สูงอื่นๆไม่ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาด้วย เหตุผลเพื่อขจัดความเสี่ยงของการแพร่เอชไอวีจากแม่ไปสู่ลูก และแนะนำให้แม่ที่มีเอชไอวีเลี้ยงลูกด้วยนมผงหรือนมมารดา ที่ได้รับบริจาคจากแม่ที่ไม่มีเอชไอวีแทน เนื่องจากทางเลือกเช่นนี้เป็นไปได้จริงและเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในประเทศที่มีรายได้สูง

ในทางตรงกันข้ามองค์การอนามัยโลกมีแนวทางปฏิบัติสำหรับประเทศที่มีรายได้น้อยและรายได้ปานกลางที่ สนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แต่เพียงอย่างเดียวสำหรับทารกที่เกิดจากผู้ที่มีเอชไอวีเพราะคำนึงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ต่อการเสียชีวิตของทารกหากว่าไม่มีน้ำดื่มที่สะอาดหรือนมผงที่ปลอดภัยสำหรับใช้เลี้ยงลูก และการวิจัยส่วนมากมาจากประเทศที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าการรักษาทั้งพ่อและแม่ท่ีมีเอชไอวีและทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี ช่วยลดความเสี่ยงของการแพร่เอชไอวีผ่านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ให้ต่ำกว่าร้อยละหนึ่ง

เมื่อพิจารณาถึงประโยชน์หลายประการของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จำนวนผู้มีเอชไอวีในประเทศที่มีรายได้สูงที่ เลือกที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงมีมากขึ้นเรื่อยๆ แต่เนื่องจากยังไม่มีแนวทางปฏิบัติอย่างเป็นทางการที่สนับสนุนการเลี้ยงลูก ด้วยนมแม่ ครอบครัวที่ปฏิบัติเช่นนี้จึงถูกรายงานหรือถูกขู่ว่าจะรายงานต่อหน่วยงานคุ้มครองเด็ก โครงการเวล (The Well Project) ร่วมกับนักเคลื่อนไหวในสหรัฐจึงเริ่มการรณรงค์เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับเรื่องนี้

จากแบบอย่างที่ปฏิบัติกันในประเทศที่มีรายได้สูง เช่น สหราชอาณาจักร เยอรมนี ออสเตรีย และสวิตเซอร์แลนด์ สหรัฐอเมริกาและคานาดาจึงออกแนวทางปฏิบัติฉบับใหม่ในปีคศ. 2003 แนวทางปฏิบัติทั้งสองสนับสนุนการตัดสินใจร่วม กันและสนับสนุนผู้ที่สามารถควบคุมปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับต่ำจนวัดไม่ได้และเลือกที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

โครงการวิจัย
เนื่องจากในทวีปอเมริกาเหนือยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดร. จูดี้ เลวิสัน (Dr. Judy Levison) จาก วิทยาลัยแพทยศาสตร์เบย์เลอร์ของเมืองฮูสตัน (Baylor College of Medicine in Houston) จึงตั้งเป้าหมายที่จะแก้ไขปัญหา นี้โดยการรวบรวมข้อมูลย้อนหลังเกี่ยวกับผู้มีเอชไอวีที่ให้นมลูกระหว่างปีคศ. 2014 ถึง 2022 จากสถานพยาบาล 11 แห่งใน สหรัฐอเมริกาและคานาดา การวิจัยดังกล่าวศึกษาว่าใครที่เลือกเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะเหตุใด และประสบการณ์ของ พวกเขาเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยอาศัยข้อมูลที่มีอยู่ในรายงานการรักษาของแพทย์ แทนการสื่อสารโดยตรงกับ ผู้เข้าร่วมการวิจัย นอกจากนี้การวิจัยยังพิจารณาถึงแนวทางปฏิบัติและนโยบายของสถาบันเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ของสถานพยาบาลที่ผู้เข้าร่วมการวิจัยได้รับการดูแล

การวิจัยนี้รวบรวมคู่แม่ลูกทั้งหมด 72 คู่ โดย 44 คู่มาจากสถานพยาบาล 8 แห่งในสหรัฐอเมริกา และ 28 คู่จาก สถานพยาบาลสามแห่งในคานาดา มากกว่าครึ่ง (62%) ของผู้ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่เกิดในประเทศต่างๆในอาฟริกา และ 19% เกิดในอเมริกาเหนือ ร้อยละเจ็ดสิบอยู่ในความสัมพันธ์หรือแต่งงานอยู่ เจ็ดสิบสองเปอร์เซ็นต์เปิดเผยสถานะภาพเอช ไอวีกับคู่ครอง แต่มีเพียง 24% เปิดเผยกับครอบครัวและ 10% เปิดเผยกับเพื่อน

เกือบทั้งหมด (92%) ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเอชไอวีก่อนการตั้งครรภ์ และ 86% ได้รับการรักษาเอชไอวีก่อนที่จะตั้ง ครรภ์ มารดาหกสิบห้าคนมีปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ (ต่ำกว่า 40 ตัว) ในขณะที่คลอด หนึ่งคนมีปริมาณไวรัสที่วัดได้ และ อีกหกคนไม่มีข้อมูลด้านนี้
เหตุผลหลักของผู้เข้าร่วมการวิจัยต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ ความผูกมัด (24%) ประโยชน์ต่อสุขภาพ สำหรับเด็ก (22%) ความคาดหวังของชุมชน/กลัวการถูกเปิดเผยสถานภาพเอชไอวี (18%) ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่มาก่อนแล้ว (8%) ทางเลือกส่วนตัว (4%) และเหตุผลทางศาสนา (1%) ส่วนอีก 22% ไม่รู้ว่าแรงจูงใจคืออะไร

ผู้เข้าร่วมการวิจัยเริ่มให้ลูกกินนมแม่ตั้งแต่ 1 วันถึง 72 สัปดาห์ โดยมีค่ามัธยฐานที่ 24 สัปดาห์ ส่วนใหญ่ (75%) รายงานว่าเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว มีรายงานเกี่ยวกับปัญหาความท้าทายในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ ปริมาณ น้ำนมน้อย (21%) ความเจ็บปวด (6%) ลูกมีปัญหาในการล็อคหัวนมแม่ (6%) หัวนมแตก (4%) และเต้านมอักเสบ (4%) สามเปอร์เซ็นต์หยุดให้นมลูกเนื่องจากแม่หรือทารกต้องเข้าโรงพยาบาล

การป้องกันทารกไม่ให้ติดเอชไอวีมีตั้งแต่การให้ยาต้านไวรัสเพียงชนิดเดียวซึ่งเป็นยาที่ใช้สำหรับทารกของแม่ที่มี เอชไอวีที่ถูกเลี้ยงด้วยนมผง (n=12) ไปจนถึงการรักษาด้วยการใช้ยาต้านไวรัสสามชนิดจนกระทั่งหลังการหยุดให้นมลูก (n=22) ในทำนองเดียวกันการติดตามผู้ปกครองและลูกก็แตกต่างกันไปเช่นกัน สถานพยาบาลส่วนใหญ่กล่าวว่าได้ทำการ ตรวจปริมาณไวรัสทุกหนึ่งถึงสองเดือน อย่างไรก็ตามนักวิจัยไม่มีข้อมูลที่แสดงว่าการตรวจปริมาณไวรัสทำจริงบ่อยเพียงใด ทารกบางคนได้รับการตรวจเอชไอวีตั้งแต่แรกเกิด ส่วนใหญ่ได้รับการตรวจที่ 2 สัปดาห์ 2 เดือน และ 4 เดือน จากนั้นทุก 1-2 เดือนขณะที่กินนมแม่ ทารกบางคนได้รับการตรวจเมื่ออายุ 1 เดือน 4 เดือน 6 เดือนและหลังหย่านม ทารกเกือบทั้งหมด (94%) มีผลตรวจเอชไอวีเป็นลบภายใน 6 สัปดาห์หลังจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หยุดโดยสิ้นเชิง และนักวิจัยไม่ สามารถติดตามทารกสี่คนได้สถานพยาบาล 7 แห่งจาก 11 แห่ง (64%) มีนโยบายอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการให้นมทารกสำหรับผู้มี เอชไอวี ผู้เชี่ยวชาญและสาขาวิชาชีพทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการพัฒนานโยบายเหล่านี้ ได้แก่ โรคติดเชื้อในเด็ก (73%) สูติศาสตร์ (73%) ด้านนมแม่ หรือ lactation (55%) กฎหมาย/จริยธรรม (37%) กุมารเวชศาสตร์ (36%) ปวดท้องคลอดและการคลอด (27%) และโรคติดเชื้อในผู้ใหญ่ (27%) นักวิจัยไม่ได้รายงานว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีส่วนร่วมในการ พัฒนาแนวทางปฏิบัติหรือไม่

กรณีศึกษาจากโคโลราโด
สถานพยาบาลแห่งหนึ่งที่มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานคือโครงการภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunodeficiency Program – CHIP) ของโรงพยาบาลเด็กรัฐโคโลราโด (Children’s Hospital Colorado) ที่ก่อตั้งเมื่อปีคศ. 2013 และมีคน จำนวนมากขึ้นเรื่อยๆที่ได้รับการดูแลที่ชิพ (CHIP) ที่แสดงความสนใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โครงการชิพเป็นศูนย์ ประสานงานที่ทำงานร่วมกับคนตั้งครรภ์ที่มีเอชไอวีที่ได้รับการดูแลในคลินิก โรงพยาบาล และระบบสุขภาพต่างๆทั่วโคโลราโด บทบาทหนึ่งของโครงการชิพคือการอบรมและสนับสนุนผู้ให้บริการด้านสุขภาพและระบบสุขภาพที่ให้ บริการแก่ผู้ป่วยทั้งหลาย

โครงการชิพได้จัดประชุมคณะผู้เชี่ยวชาญแบบสหวิทยาการเพื่อพัฒนาแนวทางมาตรฐานซึ่งถูกเริ่มใช้เป็นครั้งแรก เมื่อปีคศ. 2015 และได้รับการปรับปรุงเป็นประจำทุกปี คณะกรรมการประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อและ เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ พยาบาลวิชาชีพ ผดุงครรภ์ เภสัชกรประจำคลินิก ที่ปรึกษาด้านการให้นมบุตร และนัก สังคมสงเคราะห์

แนวทางปฏิบัติของโปรแกรมชิพอธิบายข้อแนะนำอย่างละเอียดและลำดับเวลาเพื่อสนับสนุนผู้ที่มีครรภ์ที่มีเอชไอวี ตลอดช่วงการตั้งครรภ์ เมื่อคลอด และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ทางเลือกต่างๆเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกได้รับการอธิบายหลายครั้งตลอดช่วงการตั้งครรภ์ และทุกคนจะได้รับเอกสารแจกเรื่องเอชไอวีและการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ผู้ที่เลือกเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ลงนามในแบบฟอร์มที่ระบุถึงความตระหนักต่อความเสี่ยงต่างๆและเงื่อนไขหรือข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง (แบบฟอร์มดังกล่าวมีลิงค์เชื่อมโยงถึงเอกสารที่จะดาวน์โหลดได้) แต่แบบฟอร์มนั้นสไตล์การเขียนไม่ได้สื่อถึงการสนับสนุนและให้กำลังใจดังเช่นที่ใช้ในสื่อการศึกษาอื่นๆ ผู้ที่ตั้งครรภ์ยังได้รับคำแนะนำในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับผู้หญิงที่มีเอชไอวี และการสนับสนุนการให้นมลูกที่ครอบคลุม แนวทางปฏิบัติส่งเสริมให้หย่านมลูกภายในหกเดือน แต่การตัดสินใจนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล นอกจากนั้นแล้วยังมีเอกสารเกี่ยวกับการหย่านมแจกให้แก่ผู้ใช้บริการและมีบริการการส่งต่อถึงการสนับสนุนทางโภชนาการอื่นๆอีกด้วย

ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่มากขึ้นในการแพร่เอชไอวีด้วยการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะได้รับคำแนะนำว่าไม่ควรทำและอธิบายว่าทำไม และที่สำคัญโครงการชิพนี้ไม่รายงานการตัดสินใจของแม่แต่ละคนเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกให้แก่หน่วยบริการด้านการคุ้มครองเด็ก

โครงการชิพระบุความท้าทายต่างๆรวมถึงแม่สามคนที่มีปัญหาในการหย่านมหรือรายงานว่าลูกไม่ยอมรับขวดนม สิ่งนี้มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งสำหรับแม่ที่ยังมีปริมาณไวรัสที่ตรวจพบได้อยู่และพยายามหย่านมโดยเร็ว โครงการชิพแนะนำให้แม่เริ่มให้ลูกดูดขวดนมที่บรรจุน้ำนมที่แม่บีบไว้สำหรับการนี้ในช่วงเดือนแรกของทารกเพื่อช่วยในการหย่านมต่อไป

มีแม่สองคนที่มีปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้นชั่วคราว (viral load blips) หลักเกณฑ์ของโครงการชิพระบุให้ทำการตรวจปริมาณไวรัสซ้ำ หากบุคคลตรวจพบไวรัสระหว่าง 20-199 สำเนา/มล. และให้ใช้นมที่เก็บไว้ก่อนหน้านี้ หรือนมของผู้บริจาค หรือนมผงสำหรับเลี้ยงทารกในระหว่างนั้น โครงการชิพแนะนำให้หยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างถาวรหากบุคคลมีปริมาณไวรัสมากกว่า 200 สำเนา/มล. ในทั้งสองกรณีแนวทางปฏิบัติระบุให้เริ่มทารกกินยาต้านไวรัสที่ใช้ยาสามชนิดร่วมกัน

ความท้าทายอื่นๆ ได้แก่ โรคเต้านมอักเสบ (แม่คนนั้นใช้วิธี ‘ปั๊มและทิ้ง’ และเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จากคนที่ไม่อักเสบ) และปริมาณน้ำนมต่ำซึ่งทำให้ต้องใช้อาหารเสริมช่วย  

สรุป
มีผู้มีเอชไอวีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆที่เลือกที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในสหรัฐอเมริกา แคนาดา และประเทศอื่นๆที่มีรายได้สูง ประเด็นสำคัญหลายอย่างที่สรุปได้จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์เมื่อเร็วๆนี้และจากการสัมมนาผ่านเว็บเพื่อการศึกษาประกอบด้วย

• การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีประโยชน์มากมาย และมีเหตุผลมากมายทั้งที่เกี่ยวกับบุคคล สุขภาพ ครอบครัว สังคม และวัฒนธรรมว่าทำไมพ่อแม่ที่มีเอชไอวีถึงเลือกที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
• แทนท่ีจะต้องใช้วิธีการให้นมทารกที่เฉพาะเจาะจงวิธีการเดียวเท่านั้น สำหรับผู้มีเอชไอวีที่สามารถควบคุมปริมาณไวรัสได้ดีแล้ว แนวทางปฏิบัติของหลายประเทศสนับสนุนทางเลือกของผู้ปกครองและการตัดสินใจร่วมกันในการเลี้ยงลูก
• การรายงานหรือการขู่ว่าจะรายงานไปยังบริการคุ้มครองเด็กไม่ใช่การตอบสนองที่เหมาะสมเมื่อหารือกับผู้ที่มีเอชไอวีหรือเมื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกโดยผู้ที่มีเอชไอวี
• แนวทางแบบสหสาขาวิชาชีพเป็นแนวทางที่แนะนำให้ใช้ในการพัฒนานโยบายและขั้นตอนต่างๆเพื่อสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับผู้มีเอชไอวี
• สตรีมีครรภ์ที่มีเอชไอวีทุกคนควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับทางเลือกในการเลี้ยงลูกรวมถึงการให้นมลูก
• สถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีประสบการณ์หลายปีในการสนับสนุนพ่อแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่แนะนำให้แม่เริ่มให้ทารกดื่มนมแม่จากขวดนมที่บรรจุนมแม่ที่บีบไว้ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อช่วยอำนวยความสะดวกในการหย่านมในอนาคต และ/หรือในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนให้ปฏิบัติตามแนวทางมาตรฐานสำหรับการจัดเก็บน้ำนมแม่ที่บีบแล้ว

_________________

[1] ในที่นี้คำว่า “ลูก” เช่น เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (หรือมารดา) หมายถึงเด็กแรกเกิด หรือทารก

[2] จาก Breastfeeding and HIV in the US and Canada: no transmissions, no consistency โดย Mariah Wilberg เมื่อ 19 มิถุนายน 2566 ใน https:// www.aidsmap.com/news/jun-2023/breastfeeding-and-hiv-us-and-canada-no-transmissions-no-consistency