โดย ดร. พญ. นิตยา ภานุภาค และ ศ. ประพันธ์ ภานุภาค
อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ แปล
การใช้แนวทางการทำงานท่ีเป็นกลางเกี่ยวกับสถานภาพเอชไอวี (HIV status-neutral approch)[1] เพื่อให้ผู้คนได้รับการตรวจ เอชไอวี และเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) ทันทีหากมีผลตรวจเป็นบวก เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของการตรวจไม่เจอเท่ากับไม่แพร่เชื้อ (U=U) และเพื่อจัดสรรการป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อ (PrEP) ทันทีหากผลการตรวจเป็นลบเพื่อให้บรรลุ เป้าหมายของการมีความเสี่ยงที่ยอมรับได้ต่อการติดเอชไอวีควรเป็นจุดโฟกัสของยุทธศาสตร์ในการยุติเอดส์ ในวารสาร The Lancet HIV เดนตัน แคลลันเดอร์ (Denton Callander) และเพื่อนร่วมงาน[2] แสดงให้เห็นว่าความชุกในระดับประชากร ของผู้ที่สามารถกดปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับต่ำมากจนวัดไม่ได้ในกลุ่มชายเกย์ที่มีเอชไอวี ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับคนทั้ง สองเพศที่มีเอชไอวี และชายอื่นๆที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่มีเอชไอวีนั้นมีความสัมพันธ์กับการลดลงของอุบัติการณ์ของการ ติดเอชไอวีในรัฐนิวเซาท์เวลส์และวิกตอเรียของประเทศออสเตรเลีย สัดส่วนที่เพิ่มขึ้น 1% ของชายเกย์ที่มีเอชไอวี ชายที่มี เพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศที่มีเอชไอวี และชายอื่นๆที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่มีเอชไอวี ที่มีปริมาณไวรัสน้อยกว่า 200 สำเนาต่อไมโครลิตร (μL) สอดคล้องกับการลดลง 5% ของอัตราการติดเอชไอวีรายใหม่ ความสัมพันธ์ระหว่างความชุก ของการกดปริมาณไวรัสในระดับประชากรและอุบัติการณ์ของเอชไอวีนั้นชัดเจนก่อนที่เพร็พจะถูกนำไปใช้ในออสเตรเลีย และความสัมพันธ์นี้ยิ่งชัดเจนมากขึ้นหลังจากที่มีการใช้เพร็พ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการลดอุบัติการณ์ของ เอชไอวีเมื่อการรักษาแบบป้องกันและเพร็พถูกใช้รวมกัน
อย่างไรก็ตามก็ยังมีความกังวลในหมู่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพและผู้กำหนดนโยบายว่าการแจ้งให้บุคคลทราบเกี่ยวกับยู เท่ากับยู (U=U) และเพร็พ หรือการส่งเสริมการเข้าถึงข้อมูลและบริการดังกล่าว จะกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมที่อาจนำไปสู่ การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ อย่างไรก็ตามความกลัวเหล่านี้ไม่ได้แสดงถึงความถูกต้องใน การไม่ให้ข้อมูลและบริการ บทบาทของผู้ให้บริการด้านสุขภาพคือการให้อำนาจแก่ผู้ใช้บริการในการตัดสินใจอย่างเป็น อิสระหลังจากที่ได้รับข้อมูลอย่างเพียงพอ และเพื่อจัดการกับผลต่อเนื่องที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆโดยการใช้เทคโนโลยีที่มีอยู่[3] การป้องกันเอชไอวีไม่เท่ากับการป้องกันการตั้งครรภ์หรือการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อีกต่อไป และบุคคลควรได้ รับข้อมูลที่ไม่บิดเบือนเกี่ยวกับทางเลือกของเครื่องมือต่างๆในการป้องกันของแต่ละวัตถุประสงค์ ขณะนี้มีวิธีการป้องกันการ ตั้งครรภ์ที่ได้ผลเกือบ 100% เช่น ห่วงอนามัยสำหรับคุมกำเนิดที่ออกฤทธิ์นาน (intrauterine devices) และยาฝังคุมกำเนิด (implants)[4] นอกจากนี้ยูเท่ากับยูยังมีประสิทธิภาพ 100% และเพร็พมีประสิทธิภาพเกือบ 100% ในการป้องกันการติดเอชไอวี[5] แม้ว่าถุงยางอนามัยจะไม่ใช่วิธีการป้องกันที่ดีที่สุดสำหรับการตั้งครรภ์ (ได้ผล <90%)4 และเอชไอวี (ได้ผล 80% สำหรับ การแพร่เชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างคนต่างเพศ และ 63–91% สำหรับการแพร่เชื้อระหว่างชาย)5 ถุงยางอนามัยก็ยัง ถูกถือว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (ได้ผล 50–90% ในการป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียที่ ติดต่อทางเพศสัมพันธ์)[6] มีข้อมูลใหม่เกี่ยวกับด็อกซีไซคลิน (doxycycline) ที่ใช้เพื่อป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อภายใน 72 ชั่วโมงของการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย ซึ่งสามารถป้องกันโรคซิฟิลิส หนองใน และหนองในเทียม ได้ถึงสอง ในสามของชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงแปลงเพศที่ใช้เพร็พ หรือผู้ที่มีเอชไอวี[7] นอกจากนี้ วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น B ยังสามารถลดอัตราการติดเชื้อหนองในของชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายได้ถึงครึ่งหนึ่งอีกด้วย[8]
แคลลันเดอร์และเพื่อนร่วมงานยังกล่าวถึงความสำคัญของความเท่าเทียมในการให้บริการแก่กลุ่มประชากรย่อยที่เป็นเกย์ คนที่มีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศ และชายอื่นๆที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย เช่น ผู้อพยพ ซึ่งการเข้าถึงบริการอาจเป็นเรื่องที่ ท้าทาย การออกแบบและการจัดสรรบริการที่มีความเสมอภาคด้านสุขภาพเป็นแกนหลักนั้นไม่ตรงไปตรงมา เว้นแต่จะนำ โดยชุมชน ความไว้วางใจและความเสมอภาคที่มาจากบริการสุขภาพที่นำโดยชุมชนเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดความ สำเร็จในการตอบสนองต่อการแพร่ระบาด[9] ความไม่ไว้วางใจในความเป็นอิสระของผู้ใช้บริการและลำดับชั้นของอำนาจใน หมู่บุคลากรของผู้ให้บริการด้านสุขภาพก็จำเป็นต้องได้รับการสำรวจตรวจสอบและแก้ไขตามความเหมาะสมด้วยเนื่องจาก เป็นส่วนหนึ่งของการจัดตั้งและการสร้างความยั่งยืนให้แก่บริการสุขภาพที่นำโดยชุมชน ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ ผู้ ดำเนินโครงการ และผู้กำหนดนโยบายได้พยายามอย่างเต็มที่ในการดำเนินการตามการรักษาเสมือนการป้องกันและเพร็พ โดยใช้รูปแบบการให้บริการที่ออกแบบโดยผู้ใช้บริการ ผู้ที่อาจจะเป็นผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ และโดย คิดถึงคนเหล่านี้เป็นศูนย์กลาง หรือไม่? การดำเนินการรักษาเสมือนการป้องกันและเพร็พอย่างเต็มรูปแบบที่มีความล่าช้า ในหลายประเทศเนื่องจากผู้กำหนดนโยบายและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพกำลังรอหลักฐานระดับประชากรของการ ลดอุบัติการณ์เอชไอวี หรือเป็นเพราะพวกเขาหลีกเลี่ยงการให้อำนาจแก่ชุมชนในการร่วมดำเนินการบริการ? ความ พยายามร่วมกันระหว่างรัฐบาลและชุมชนเพื่อขจัดข้อจำกัดด้านกฎระเบียบเพื่อให้การดำเนินการรักษาเสมือนการป้องกัน และเพร็พในวงกว้างและอย่างรวดเร็วในนิวเซาท์เวลส์และวิกตอเรียตามที่อธิบายโดยแคลลันเดอร์และเพื่อนร่วมงานโดยที่ ไม่ต้องรอหลักฐานระดับประชากรของการลดอุบัติการณ์เอชไอวี โดยการทำงานแก้ไขปัญหาเหล่านี้ทำให้ออสเตรเลียเข้า ใกล้การยุติโรคเอดส์ก่อนประเทศอื่นๆเป็นเวลาหลายสิบปี
การเพิ่มพูนการเข้าถึงบริการด้านเอชไอวีจำเป็นต้องมีการลงทุนอย่างจริงจังและอย่างจริงใจจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งหมด ประเทศไทยเป็นตัวอย่างที่ดีของความมุ่งมั่น ความเข้าใจและความกล้าหาญจากรัฐบาลมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อความ ก้าวหน้าหรือลดถอยของความพยายามในการยุติเอดส์10 ในประเทศไทยรัฐบาลกำลังหยุดการสนับสนุนบริการด้านเอชไอวี ที่นำโดยประชากรหลัก และกำลังยกเลิกกฎระเบียบที่ในปัจจุบันอนุญาตให้ผู้ให้บริการที่เป็นคนธรรมดาไม่ใช่เจ้าหน้าที่ ด้านสุขภาพของประชากรหลักสามารถให้เพร็พในวันเดียวกันได้ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ บริการเพร็พในวันเดียวกันที่นำ โดยกลุ่มประชากรหลักได้ให้บริการแก่ผู้ใช้เพร็พมากกว่า 80% ในประเทศตั้งแต่ปี 2559 เป็นต้นมา ผู้ให้บริการที่เป็นคน ธรรมดาของกลุ่มประชากรหลักเก็บตัวอย่างเลือด ทำการตรวจเอชไอวีที่ได้ผลเร็ว และรายงานผลการตรวจเอชไอวีให้กับ แพทย์นอกภาครัฐและแพทย์ของรัฐบาลเพื่อตรวจทานและสั่งจ่ายเพร็พทางไกลโดยผ่านแอปพลิเคชันแชทออนไลน์ จากนั้น สามารถให้เพร็พแก่ผู้ใช้บริการจากสต็อกเพร็พที่เก็บไว้ในคลินิกที่นำโดยประชากรหลักเหล่านี้ ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2565 กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทยได้ออกคำแนะนำใหม่เพื่อห้ามเก็บเพร็พไว้ในคลินิกที่ทำโดยประชากรหลัก และ อนุญาตให้สั่งจ่ายเพร็พทางไกลโดยแพทย์ของรัฐเท่านั้น สิ่งนี้ทำให้บริการเพร็พส่วนใหญ่ในประเทศหยุดชะงักทันที พลวัต ของความเป็นเจ้าของในระบบการดูแลสุขภาพโดยรัฐบาลและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพในแต่ละประเทศจำเป็นที่จะ ต้องถูกท้าทาย เนื่องจากการเป็นเจ้าของที่ผิดเหล่านี้สามารถขัดขวางความก้าวหน้าของบริการสุขภาพที่นำโดยชุมชน การ ลงทุนในการจัดตั้งและการสร้างความยั่งยืนให้แก่บริการสุขภาพที่นำโดยชุมชนเพื่อแก้ไขช่องว่างบริการสุขภาพไม่เคยเป็น เวลาที่ดีไปกว่านี้ในการตอบสนองต่อปัญหาเอชไอวีและการเตรียมพร้อมรับมือโรคระบาดอื่นๆและความพยายามในการ ตอบสนองแก้ไขปัญหา[10]
_________________
[1] Phanuphak N, Ramautarsing R, Chinbunchorn T, et al. Implementing a status-neutral approach to HIV in the Asia- Pacific. Curr HIV/AIDS Rep 2020; 17: 422–30.
[2] Callander D, McManus H, Gray RT, et al. HIV treatment-as-prevention and its effect on incidence of HIV among cisgender gay, bisexual, and other men who have sex with men in Australia: a 10-year longitudinal cohort study. Lancet HIV 2023; published online April 14. https://doi.org/10.1016/ S2352-3018(23)00050-4.
[3] Calabrese SK, Mayer KH, Marcus JL. Prioritising pleasure and correcting misinformation in the era of U=U. Lancet HIV 2021; 8: e175–80.
[4] Trussell J, Aiken ARA. Chapter 26. In: Hatcher RA, Nelson AL, Trussel J, et al, eds. Contraceptive technology, 21st edn. Ayer Company Publishers, 2018: 844–45.
[5] Centers for Disease Control and Prevention. Effectiveness of prevention strategies to reduce the risk of acquiring or transmitting HIV. https://www. cdc.gov/hiv/risk/estimates/preventionstrategies.html#print (accessed April 2, 2023).
[6] Marfatia YS, Pandya I, Mehta K. Condoms: past, present, and future. Indian J Sex Transm Dis AIDS 2015; 36: 133– 39.
[7] Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, et al. Postexposure doxycycline to prevent bacterial sexually transmitted infections. N Engl J Med 2023; 388: 1296–306.
[8] Molina J-M, Bercot B, Assoumou L, et al. ANRS 174 DOXYVAC:
an open-label randomized trial to prevent STIs in MSM on PrEP. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Feb 19–22, 2023 (abstr 119).
[9] Byanyima W, Lauterbach K, Kavanagh MM. Community pandemic response: the importance of action led by communities and the public sector. Lancet 2023; 401: 253–55.
[10] Janamnuaysook R. PrEP policy change in Thailand: taking a huge step backwards (March 2023). https:// www.differentiatedservicedelivery.org/ resources/prep-policy-change-in-thailand-taking-a-huge-step-backwards- march-2023/#msdynttrid=CzU8BUulyHKNg4yhZF5acRkp6rXuNkNjqyvb0 YREqmA (accessed April 2, 2023).
