ก่อนหน้าที่การวิจัยต่างๆที่เกี่ยวกับการป้องกันการติดเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ (หรือเพร็พ) ในมนุษย์จะหาข้อ สรุปได้ การค้นพบจากการวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าในกรณีที่เกิดการติดเอชไอวีถึงแม้จะใช้เพร็พก็ตาม การมียาต้านไวรัส เอชไอวีในร่างกายอาจนำไปสู่การติดเชื้อที่ ‘ทื่อ’ ด้วย ซึ่งเป็นการติดเอชไอวีที่ปริมาณไวรัสน้อยกว่าการติดเอชไอวีโดย ทั่วไป

ในบางกรณีที่พบน้อยมาก (ซึ่งเป็นเรื่องที่น่ายินดี) ของการติดเอชไอวีที่ “ทะลวงผ่านการป้องกันได้” แม้จะใช้เพร็พ ชนิดกินก็ตาม กระบวนการของการติดเชื้อที่พบมากเป็นกระบวนการที่ผิดปกติ และในบางกรณีผลการตรวจเอชไอวีที่เป็น บวกเปลี่ยนกลับเป็นลบ ส่งผลให้เกิดความล่าช้าในการวินิจฉัย

เท่าที่ผ่านมากรณีเหล่านี้มีน้อยมากและถือว่าเป็นเรื่องผิดปกติทางการแพทย์ แต่สามารถคาดได้ว่าจะมีอีกบ้างเล็ก น้อยในผู้ที่ใช้เพร็พชนิดฉีด ข้อมูลล่าสุดจากการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 (HPTN 083) ที่เป็นการวิจัยเกี่ยวกับคาโบเทกราเวียร์ ชนิดฉีดในชายเกย์และชายที่มีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศ (ไบเซ็กชวล) และหญิงแปลงเพศมีคน 6 คนที่ติดเชื้อแม้ว่าจะมี ระดับยาคาโบเทกราเวียร์เพียงพอก็ตาม

การติดเชื้อที่เกิดขึ้นในขณะที่ใช้เพร็พเหล่านี้เป็นจำนวนน้อยกว่า  0.3%  ของผู้ที่ได้รับฉีดยาคาโบเทกราเวียร์ในการ

วิจัย ถึงกระนั้นก็เป็นการติดเชื้อในขณะที่ใช้เพร็พที่มากกว่าการวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 (HPTN 084) ที่เป็นการวิจัยคู่ขนานถึง ห้าเท่า การวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 ทำการวิจัยในผู้หญิงตามเพศกำเนิดในหลายประเทศในทวีปอาฟริกา และมีการติดเชื้อใน ขณะที่ใช้เพร็พมีเพียงหนึ่งราย (0.06%)

ปัญหาสำคัญของการติดเชื้อเหล่านี้คือการพิสูจน์ให้ได้ว่าเป็นการติดเชื้อจริงหรือไม่ ศ. เอชเลแมน ยกตัวอย่างผู้ เข้าร่วมการวิจัยคนหนึ่งของการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ซึ่งผลการตรวจเอชไอวีของชายคนนี้มีผลที่คลุมเครือมากจนทำให้เป็น เรื่องยากสำหรับเขาที่จะยอมเชื่อว่าเขาติดเอชไอวี และเมื่อถึงจุดหนึ่งเขาตัดสินใจกินยาต้านไวรัสหลังการสัมผัสเชื้อหรือ เพ็พ (PEP) เป็นเวลาถึงหนึ่งเดือน

การติดเอชไอวีของเขาถูกสังเกตพบเป็นคร้ังแรกเมื่อผลการตรวจแอนติเจน/แอนติบอดี รุ่นที่สี่ มีผลเป็นบวกในการ นัดฉีดคาโบเทกราเวียร์ครั้งที่หกของเขา แต่การตรวจย้อนหลังของตัวอย่างที่เก็บไว้ (ซึ่งก่อนหน้านี้มีการตรวจแอนติเจน/ แอนติบอดีมีผลเป็นลบ) และพบผลบวกสำหรับเอชไอวีอาร์เอ็นเอ (HIV RNA) จากตัวอย่างที่เก็บเมื่อเก้าสัปดาห์ก่อนหน้านี้ หลังจากการฉีดครั้งที่สี่ การตรวจนี้ไม่เหมือนกับการตรวจปริมาณไวรัส แต่เป็นการตรวจ ‘เชิงคุณภาพ’ ที่ตรวจหาเฉพาะอาร์ เอ็นเอของไวรัสเท่านั้น และไม่ใช่การวัดจำนวนของไวรัส แต่การตรวจซ้ำด้วยการตรวจปริมาณไวรัสที่มีความไวสูงมากที่ สามารถตรวจวัดได้ถึงไวรัส 1 ตัว/มล. และพบว่ามีปริมาณไวรัสถึง 6 ตัว

การตรวจปริมาณไวรัสที่ทำภายใน 11 เดือนถัดไปไม่พบไวรัสแม้แต่ตัวเดียว การติดเอชไอวีได้รับการยืนยันใน ที่สุดเมื่อพบดีเอ็นเอ (DNA) ของเอชไอวีในตัวอย่างเซลล์ที่ระดับ 5.8 ตัวต่อล้านเซลล์ ในเวลาเดียวกันมีการตรวจอาร์เอ็นเอ อีกหนึ่งครั้งที่ผลเป็นบวก และการตรวจแอนติเจน/แอนติบอดีที่มีผลเป็นบวกเมื่อเก้าเดือนหลังจากการตรวจอาร์เอ็นเอของ เขาในครั้งแรก ผู้เข้าร่วมการวิจัยคนนี้ไม่เคยมีผลตรวจเป็นบวกสำหรับการตรวจแอนติบอดีต่อเอชไอวีเพื่อยืนยันผลตาม มาตรฐาน

โดยรวมแล้วใน 48 สัปดาห์หลังจากการตรวจอาร์เอ็นเอเป็นบวกครั้งแรกนั้น เขาได้รับการตรวจทั้งหมด 54 ครั้ง โดยใช้การตรวจ 6 ประเภทที่แตกต่างกัน แต่มีเพียงการตรวจ 15 ครั้งเท่านั้นที่ผลตรวจเป็นบวก การตรวจที่ใช้บ่อยที่สุดสี่ ชนิด – การตรวจแอนติบอดีอย่างง่าย การตรวจแอนติเจน/แอนติบอดี การตรวจอาร์เอ็นเอ และการตรวจปริมาณไวรัส – ทั้งหมดมีผลที่เปลี่ยนกลับมากกว่าหนึ่งครั้งในช่วง 48 สัปดาห์ ‘ผลเปลี่ยนกลับ’ หมายถึงผลการตรวจที่เปลี่ยนจากบวกเป็น ลบในการตรวจแอนติเจน/แอนติบอดีซำ้อีก

กรณีนี้เป็นการติดเชื้อที่ตรวจไม่พบที่ตรวจยืนยันได้ยากกว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในระหว่างการใช้เพร็พชนิดกิน และสถานะที่ไม่แน่นอนของการติดเชื้อรายนี้คงอยู่นานกว่ามาก สาเหตุหนึ่งเป็นเพราะธรรมชาติของยาฉีด ยาฉีดต่างๆใช้ เวลาหลายเดือนกว่าที่จะออกไปจากร่างกาย ซึ่งระหว่างนั้นยาฉีดจะยับยั้งกระบวนการของการติดเชื้อตามปกติได้บางส่วน (และกรณีชายคนนี้เขาไม่ใช่ ‘ผู้ควบคุม’ ที่มีอะไรบางอย่างที่พิเศษกับระบบภูมิคุ้มกันของเขาในการยับยั้งไวรัส ซึ่งในที่สุดก็ เป็นที่แน่ชัดว่าหลังจากออกจากการวิจัยไปแล้วที่ในที่สุดเขาก็มีปริมาณไวรัสมากกว่า 1,000 ตัวและได้เข้ารับการรักษา)

ศ. เอชเลแมน เรียกอาการนี้ว่า “การยับยั้งไวรัสตั้งแต่ต้นที่มีผลยาว” (Long-acting Early Viral Inhibition) หรือลี ไว (LEVI) และตั้งคำถามว่าควรจัดการทางคลินิกกับปรากฏการณ์นี้ได้อย่างไร

ปรากฏการณ์เช่นนี้เกิดขึ้นได้เพียงเล็กน้อยเท่านั้น     แต่จะพบมากขึ้นหากเพร็พชนิดฉีดถูกนำไปใช้มากขึ้นอย่างเต็ม ที่ ในมุมหนึ่งกรณีเช่นนี้อาจไม่เป็นภัยคุกคามทางคลินิกหรือสาธารณสุข คนจะมีอาการของการติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน เพียงเล็กน้อยในช่วงเวลานี้ ปริมาณซีดีสี่ของพวกเขาจะยังคงสูงอยู่ และปริมาณไวรัสของพวกเขาก็ต่ำเกินกว่าที่จะแพร่เชื้อ ได้

อย่างไรก็ตามก็ยังอาจมีผลต่อเนื่องที่สำคัญประการหนึ่ง ในเวลาเดียวกันที่ชายคนนี้ได้รับการตรวจยืนยันในที่สุด

ด้วยการตรวจดีเอ็นเอ เขาก็ได้รับการตรวจไวรัสดื้อยาด้วย การตรวจไวรัสดื้อยาแสดงว่าไวรัสเอชไอวีของเขาเกิดการกลาย พันธุ์สองอย่างที่ดื้อต่อยากลุ่มอินทิเกรส อินฮิบิเตอร์ ซึ่งหมายความว่ายาคาโบเทกราเวียร์ ยาโดลุเทกราเวียร์ ยาบิกเทกรา เวียร์ (bictegravir) และยาอื่นๆของกลุ่มอินทิเกรส อินฮิบิเตอร์จะใช้ไม่ได้ผลในการรักษา สูตรการรักษาด้วยยาต้านไวรัสใน ที่สุดของชายคนนี้เป็นสูตรที่ใช้ยาดารุนาเวียร์ (darunavir) ซึ่งเป็นสูตรที่ใช้ยากลุ่มโปรติเอสอินฮิบีเตอร์ (protease inhibitor) แต่ยากลุ่มอินทิเกรส อินฮิบิเตอร์เป็นแกนหลักของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในปัจจุบัน

พัฒนาการของไวรัสดื้อยาในกรณีของลีไวเป็นสิ่งที่จะพบเป็นปกติมากกว่าเป็นเพียงข้อยกเว้น ไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อ ยากลุ่มอินทิเกรส อินฮิบิเตอร์ เกิดขึ้นใน 10 รายจาก 18 รายในการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 ซึ่งระยะเวลาระหว่างการฉีดครั้ง ล่าสุดกับการติดเอชไอวีต่ำกว่าหกเดือน จนถึงตอนนี้ยังไม่มีกรณีไวรัสดื้อยาหากระยะเวลายาวกว่านั้น

ข้อแนะนำให้การตรวจเอชไอวีอาร์เอ็นเอชเชิงคุณภาพเป็นมาตรฐานของการตรวจการติดเชื้อสำหรับเพร็พชนิดฉีด อาจเป็นทางออกหนึ่ง ซึ่งน่าจะทำให้ตรวจพบเอชไอวีของชายคนนี้เร็วขึ้นอีก 9 อาทิตย์ และหากเขาเริ่มใช้ยาต้านไวรัสหรือ แม้กระทั่งใช้ยาต้านเอชไอวีอีกเพียงชนิดเดียว ณ จุดนั้น มันจะหยุดการขยายตัวเพิ่มขึ้นของไวรัสได้ในขณะที่มียาตัวเดียว และในระดับต่ำอยู่ในร่างกายของเขา ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ทำให้ไวรัสเกิดการดื้อยา และอาจช่วยรักษายาอินทิเกรส อินฮิบิ- เตอร์ไว้สำหรับเป็นการรักษาอีกระดับหนึ่งสำหรับชายคนนี้ได้

ในทางกลับกันลีไวอาจจะยังคงเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้ยากต่อไป การตรวจอาร์เอ็นเอนั้นราคาแพงและจะทำให้ต้นทุน ของเพร็พชนิดฉีดสูงขึ้นไปอีก นอกจากนี้ผลการตรวจที่เป็นบวกก็ยังต้องมีการตรวจยืนยันอยู่ ดังที่ศ. เอชเลแมน กล่าวไว้ว่า ผู้ใช้เพร็พชนิดฉีดมีการติดเชื้อน้อยมาก โอกาสที่จะมีผลการตรวจเป็นบวกปลอมหลังจากการตรวจเพียงครั้งเดียวจึงสูงกว่า ผลบวกจริง

เธอเสริมว่านักวิจัยของการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 และ 084 จะใช้การตรวจอาร์เอ็นเอในช่วงของการวิจัยแบบเปิดเผย ข้อมูลเพื่อตัดสินใจว่าการตรวจอาร์เอ็นเอจะมีบทบาทหรือไม่ในช่วงที่เหลือของการวิจัยที่สำคัญทั้งโครงการสองนี้

_________________

[1] จาก HIV infections acquired while on injectable PrEP may take a very long time to be spotted โดย Gus Cairns เมื่อ 27 กุมภาพันธ์ 2566 ใน https:// www.aidsmap.com/news/feb-2023/hiv-infections-acquired-while-injectable-prep-may-take-very-long-time-be-spotted