บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2564 องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ยาแอปพริจูด (Apretude) ให้เป็นยาชนิดฉีดเพื่อป้องกันการติดเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ (หรือเพร็พ) สำหรับใช้ทุกๆ สองเดือน แอปพริจูดเป็นชื่อทางการค้าของยาต้านไวรัสคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นาน (extended-release formulation of cabotegravir)^[1]

ในเว็บไซต์ของ nam aidsmap เมื่อวันที่ 7 มกราคม 2565 มีบทความโดยกัส แคนส์ (Gus Cairns) ที่สะท้อนความคล้ายคลึงกันระหว่างเพร็พชนิดฉีดกับโควิด-19^[2]

การอนุมัติโดยองค์การอาหารและยาเกิดขึ้นเร็วกว่าที่คาดเพราะว่าเป็นผลิตภัณฑ์ที่องค์การอาหารและยาจะหลบเลี่ยงและไม่อนุมัติไม่ได้เพราะพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีได้ดีมาก และเกือบหนึ่งปีก่อนหน้านี้องค์การอาหารและยาได้อนุมัติให้ยาแคบเบนูวา (Cabenuva) ซึ่งเป็นยาชนิดฉีดที่เป็นยาคาโบเทกราเวียร์ผสมกับยาริวพิวิรีน (rilpivirine) ให้เป็นยาสำหรับรักษาเอชไอวี การอนุมัติดังกล่าวถือว่าแคบเบนูวามีประสิทธิผลไม่ด้อยกว่า (non-inferior) ยาทั้งสองชนิดที่เป็นยาชนิดกิน ซึ่งหมายความว่ายาแคบเบนูวา (ชื่อทางการค้าของยานี้ในประเทศสหรัฐอเมริกา) สามารถกดไวรัสเอชไอวีไม่ให้ขยายตัวเพิ่มมากขึ้นได้ดีเหมือนกับยาชนิดกิน แต่ไม่ได้หมายความว่าแคบเบนูวามีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาชนิดกิน

แต่การวิจัยสองโครงการโดยเครือข่ายการวิจัยป้องกันเอชไอวี (HIV Prevention Trials Network – HPTN) ที่เปรียบเทียบประสิทธิผลของยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดกับเพร็พชนิดกินพิสูจน์ได้ว่าคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดมีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีดีกว่าเพร็พชนิดกินเป็นอย่างมาก

การวิจัยในชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และหญิงข้ามเพศ ของโครงการวิจัย HPTN 083 คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดมีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีเหนือกว่าเพร็พชนิดกินเกือบ 70% ส่วนในโครงการวิจัย HPTN 084 ที่เป็นการวิจัยในหญิงตามกำเนิดนั้น คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดมีประสิทธิผลเหนือกว่าเพร็พชนิดกินมากกว่า 90% ซึ่งประสิทธิผลที่สูงเช่นนี้ทำให้หน่วยงานที่มีหน้าที่อนุมัติและกำกับดูแลความปลอดภัยของยา เช่น องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาและองค์การยาแห่งสหภาพยุโรป ไม่สามารถไม่ให้อนุมัติแก่คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดเพื่อใช้สำหรับป้องกันการติดเอชไอวีได้ แต่หน่วยงานดังกล่าวมีหน้าที่สำหรับประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผลของยาเท่านั้น และไม่มีหน้าที่เกี่ยวกับการประเมินราคาหรือความเป็นไปได้ในการนำเอายาไปใช้จริงได้ ทำให้ก้าวต่อๆไปเป็นเรื่องที่สำคัญมาก

ในวันที่องค์การอาหารและยาประกาศผลการอนุมัติดังกล่าว มิทแชล วอร์เร็น (Mitchell Warren) ผู้อำนวยการขององค์การเอแวค (AVAC) ซึ่งเป็นองค์การเพื่อการรณรงค์เกี่ยวกับการป้องกันเอชไอวีตั้งข้อสังเกตว่าบริษัทวีพ (ViiV) ผู้ผลิตยาคาโบเทกราเวียร์ได้ยื่นขออนุมัติการใช้ยาในหลายประเทศในทวีปอาฟริการวมถึงประเทศอาฟริกาใต้ เคนย่า และมาลาวี ไปแล้ว

มิทแชล วอร์เร็น ให้ข้อคิดว่าสำหรับเพร็พชนิดกินนั้นนับเป็นเวลาร่วมสี่ปีตั้งแต่องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้อนุมัติกว่าที่ประเทศใดในอาฟริกาจะยอมอนุมัติเพร็พชนิดกิน และรวมถึงองค์การยาแห่งสหภาพยุโรปด้วย นอกจากนั้นแล้วความพยายามต่อการนำเอาเพร็พชนิดกินไปใช้จริงยังใช้เวลามากกว่านั้นอีกหนึ่งเท่าตัวในการเริ่มจัดสรรยาให้ผู้คนได้ใช้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นโอกาสนี้จึงถือได้ว่าเป็นโอกาสดีสำหรับลดเวลาให้น้อยลงกว่าที่ใช้ในการส่งเสริมเพร็พชนิดกิน

มิทแชล วอร์เร็น เน้นว่าเราจำเป็นที่จะต้องมีการวิจัยเพื่อการปฏิบัติเหมือนกับเพร็พชนิดกินเพื่อที่จะรู้ว่าจะจัดสรรผลิตภัณฑ์เหล่านี้ได้อย่างไรในระดับกว้าง ซึ่งหวังว่าเราจะสามารถหดเวลาเพื่อให้ยาแอปพริจูดได้รับการอนุมัติโดยประเทศในอาฟริกาประมาณสองหรือสามประเทศภายในเวลาไม่กี่เดือน เช่น การวิจัยเพื่อการปฏิบัติเริ่มในกลางปี 2022 และอย่างน้อยมีโครงการระดับประเทศสำหรับแอปพริจูดอย่างน้อยหนึ่งโครงการในต้นปี 2023

มิทแชล วอร์เร็น เตือนว่าเราไม่ควรมีความริเริ่มใหม่ๆสุมกองกันไว้โดยที่ไม่สามารถนำไปใช้จริงได้ ดังเช่นการเริ่มใช้ห่วงครอบช่องคลอดดาพิวิรีน (dapivirine vagina ring) ที่เริ่มอย่างกระท่อนกระแท่นในอาฟริกา

นทานโด โยลา (Ntando Yola) ประธานร่วมของคณะทำงานชุมชนของเอชพีทีเอ็น (HPTN) เห็นด้วยกับมิทแชล วอร์เร็น และเสริมว่าเราจะต้องให้ทำแน่ใจว่าผลิตภัณฑ์นี้ต้องไปถึงสถานบริการด้านสาธารณสุขและคนที่จำเป็นที่จะต้องเข้าถึงและใช้ผลิตภัณฑ์นี้

กัส แคนส์ ตั้งข้อสังเกตว่าแอปพริจูดมีศักยภาพสูงมากเพราะว่าในหลายประเทศในอาฟริกามีการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฉีดอย่างแพร่หลายอยู่แล้วที่ทำให้ผู้หญิงอายุน้อยจำนวนมากสามารถหลีกเลี่ยงการเป็นแม่ก่อนวัยอันควรได้และทำให้พวกเธอสามารถเรียนจนจบได้ และผลิตภัณฑ์ที่สามารถยับยั้งการติดเอชไอวีในผู้หญิงอายุน้อยได้ย่อมจะทำให้ประโยชน์ของผลิตภัณฑ์ท้ังสองเพิ่มพูนมากยิ่งขึ้น แต่มีอุปสรรคที่ต่อเนื่องกันหลายอย่างที่ต้องแก้ไขให้ได้ก่อนที่แอปพริจูดและยารุ่นหลังที่จะตามมาจะสามารถบรรลุศักยภาพของมันได้อย่างเต็มที่

อุปสรรคแรกคือราคาของยา มิทแชล วอร์เร็น กล่าวว่าราคาเพร็พชนิดกินที่ใช้ยาสามัญ (generic drug) มีราคาเพียง 54 เหรียญสหรัฐอเมริกา (1,782 บาท) ต่อปีในประเทศยากจน แต่ราคาเริ่มต้นของยาคาโบเทกราเวียร์หนึ่งเข็มเท่ากับ 3,700 เหรียญสหรัฐอเมริกา (122,126 บาท)

อุปสรรคที่สองเป็นเรื่องเกี่ยวกับการจัดเตรียมระบบบริการสุขภาพสำหรับเพร็พชนิดฉีด ซึ่งถึงแม้ว่าบริษัทยาบางบริษัทสามารถปรับราคายาให้เหมาะสมกับฐานะของแต่ละประเทศได้ก็ตาม แต่การลดราคาไม่ค่อยมีผลต่อการปรับปรุงระบบบริการสุขภาพ สำหรับเพร็พชนิดฉีดนั้นจะเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงระบบสาธารณสุขหลายอย่างรวมถึงการจัดเตรียมสถานที่สำหรับฉีดยา การนัดหมายผู้รับบริการ เวลาของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข และการอบรมเจ้าหน้าที่

นอกจากนั้นแล้วเพร็พชนิดฉีดมาถึงในช่วงเวลาการใช้เพร็พและการรักษาด้วยยาต้านไวรัสผ่านกระบวนการปรับปรุงให้ง่ายและสะดวกขึ้นไปแล้ว เช่น การจ่ายยาให้แก่ผู้รับบริการในจำนวนที่เพียงพอสำหรับหลายเดือน และการตรวจเอชไอวีด้วยตนเอง ซึ่งการปรับปรุงเหล่านี้นอกจากจะเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายแล้วยังเป็นการเพิ่มความสะดวกให้แก่ผู้ใช้บริการและเสริมสร้างวินัยในการกินยาด้วย และการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเกิดขึ้นมากในช่วงการระบาดของโควิด-19

มิทแชล วอร์เร็น ตั้งข้อสังเกตว่าในขณะนี้ผู้ใช้เพร็พชนิดฉีดจะต้องไปที่คลินิกทุกๆสองเดือนเพื่อให้เจ้าหน้าที่ฉีดยาให้ หากแอปพริจูดสามารถยืดเวลาออกไปเป็นทุกสามเดือนได้ก็จะสอดคล้องกับการฉีดยาคุมกำเนิดชนิดฉีดที่ต้องฉีดทุกสามเดือนอยู่แล้ว และทางทีมวิจัยกำลังศึกษาเกี่ยวกับการยืดเวลานี้อยู่

นอกจากความล่าช้าของการจัดสรรเพร็พชนิดกินในระดับประเทศให้แก่คนของประเทศแล้ว มิทแชล วอร์เร็น ใช้กรณีวัคซีนโควิด-19 เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งความล้มเหลวในการนำเอาผลของการวิจัยที่ได้ผลไปปฏิบัติใช้จริงจากมุมมองว่าใครได้ใช้วัคซีนและในราคาเท่าไร

กัส แคนส์ กล่าวว่าโควิด-19 แสดงให้เห็นว่าความไม่เสมอภาคเกี่ยวกับสุขภาพไม่ใช่ประเด็นเกี่ยวกับความเสมอภาคทางสังคมเท่านั้น ความไม่เสมอภาคเกี่ยวกับสุขภาพไม่ใช่ภัยคุกคามต่อสุขภาพของบุคคลที่ไม่สามารถเข้าถึงความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์นั้นแค่นั้นเอง แต่ความไม่เสมอภาคเกี่ยวกับสุขภาพเป็นภัยคุกคามต่อประสิทธิผลของความก้าวหน้านั้นด้วย และต่อความสามารถของทุกคนที่จะได้ประโยชน์จากความก้าวหน้านั้น

สิ่งที่ชัดเจนคือไวรัสสามารถข้ามพรมแดนระหว่างประเทศได้ ดังเช่นคำกล่าวของเลขาธิการองค์การสหประชาชาติที่ว่า “ไม่มีใครที่จะปลอดภัยจนกว่าคนทุกคนจะปลอดภัย” และโควิด-19 ก็ได้แสดงให้เห็นถึงความจริงนี้จากไวรัสผันแปรต่างๆที่ระบาดในประเทศต่างๆทั่วโลก

ถึงแม้ว่าการฟักตัวของไวรัสเอชไอวีจะนานหลายปีก็ตาม แต่ในที่สุดไวรัสก็หลุดหนีออกจากแหล่งกำเนิดของมันและแพร่ระบาดไปจนกลายเป็นโรคระบาดระดับโลก กัส แคนส์ ย้ำว่าเราจะไม่มีทางที่จะกำจัดเอชไอวีหรือโควิด-19 ได้จนหมดสิ้นหากว่ายังมีคนไม่ว่าจะอยู่ที่ใดในโลกที่ไม่ได้รับประโยชน์จากวิธีใหม่ๆที่สามารถป้องกันการแพร่ระบาดและการตายจากโรคใดโรคหนึ่งของสองโรคนี้ได้

แต่สิ่งที่ไม่ค่อยชัดเจนคือหากยังมีคนที่ยังไม่ได้รับการป้องกันหรือการรักษาจากโรคใดโรคหนึ่ง มันจะทำให้อีกโรคมีอันตรายมากขึ้น แนวความคิดหนึ่งที่มีการถกเถียงกันมากที่เกี่ยวกับโควิด-19 คือการที่ไวรัสสามารถกระโดดจากการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมแบบหนึ่งไปสู่อีกแบบหนึ่ง (และในกรณีไวรัสผันแปรโอมะครอน) และสามารถรวบรวมการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมจากไวรัสผันแปรอัลฟ่า​ ไวรัสผันแปรเบต้า และไวรัสผันแปรเดลต้า ที่ทำให้มันแพร่ระบาดได้ดีนั้น อาจจะเกิดขึ้นได้เพราะบุคคลหนึ่งติดเชื้อไวรัสโคโรนาเป็นเวลานานจนทำให้ไวรัสสามารถพัฒนาการเปลี่ยนแปลงต่างๆได้

กรณีดังกล่าวหมายถึงคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และไม่ได้เจาะจงแต่เฉพาะผู้ที่มีเอชไอวีเท่านั้น ดังเช่น กรณีผู้หญิงคนหนึ่งจากประเทศอาฟริกาใต้ที่เป็นโควิด-19 อยู่ถึงเจ็ดเดือน และแต่รวมถึงกรณีอื่นๆที่ไวรัสโคโรนาเกิดการแปลงพันธุ์เป็นอย่างมากในคนที่ไม่มีเอชไอวีแต่เป็นคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องด้วย ซึ่งสองคนเป็นมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด (หรือ คีโม) และอีกคนที่เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเอง (autoimmune disorder)

กัส แคนส์ เน้นว่าอย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าจะมีคนที่มีเอชไอวีเพียงคนเดียวที่ป่วยเป็นโควิด-19 เป็นเวลานานเพราะว่าไม่สามารถกดเอชไอวีไว้ได้และมีจำนวนซีดีสี่ (CD4)ในระดับเลขหลักเดียว กรณีเช่นนี้เป็นการกล่าวหาว่าระบบสุขภาพล้มเหลวสำหรับเขา

กัส แคนส์ เตือนว่าในปัจจุบันไม่ควรมีใครเลยที่ป่วยเป็นเอดส์ ไม่ว่าจะเป็นคนในประเทศยากจนหรือประเทศร่ำรวย เพราะว่าไม่สามารถเข้าถึงยาต้านไวรัสเอชไอวีที่เหมาะสมได้ หรือเพราะขาดการติดตามประเมินผล หรือเพราะปัญหาส่วนตัวที่ทำให้เขาไม่สามารถกินยาได้อย่างสม่ำเสมอ หรือแม้กระทั่งเพราะความลังเลไม่ต้องการกินยาต้านไวรัสเนื่องจากได้รับข้อมูลที่ผิดหรือเพราะภาวะซึมเศร้าหรือเพราะความละอาย

ดังนั้นความล้มเหลวของระบบสุขภาพของโลกที่จะป้องกันใครคนหนึ่งจากโรคหนึ่งอาจทำให้ภัยคุกคามของอีกโรคหนึ่งเพิ่มมากขึ้นได้ และกัน แคนส์ ตั้งคำถามว่าเรื่องนี้เกี่ยวข้องกับเพร็พชนิดฉีดอย่างไร?

ปัจจัยที่สำคัญปัจจัยหนึ่งที่จะต้องมีพร้อมเพื่อรับประกันว่าการขยายผลใช้เพร็พชนิดฉีดจะเกิดขึ้นได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพคือระบบการตรวจเอชไอวีอย่างเข้มข้นทั้งก่อน ระหว่าง และหลังจากใช้เพร็พชนิดฉีด ซึ่งกัส แคนส์ คิดว่าการตรวจเอชไอวีสำหรับเพร็พชนิดฉีดอาจจะเป็นเรื่องที่สำคัญกว่าการตรวจเอชไอวีสำหรับเพร็พชนิดกิน

ในการวิจัยเพร็พทุกโครงการรวมถึงการวิจัยสำหรับเพร็พชนิดฉีดสองโครงการที่กล่าวถึงไปแล้วข้างบนมีผู้เข้าร่วมการวิจัยจำนวนหนึ่งที่ได้รับเพร็พในขณะที่ติดเอชไอวีแล้วแต่การตรวจเอชไอวีของพวกเขาไม่แสดงว่าติดเชื้อเพราะว่าเป็นการติดเชื้อที่เพิ่มเกิดขึ้น ทำให้ผู้เข้าร่วมการวิจัยบางคนเกิดการดื้อยาต้านไวรัส

ยาฉีดที่ออกฤทธิ์นานเป็นสภาวะที่เหมาะมากที่จะทำให้กรณีดังกล่าวเกิดการดื้อยาต่อไปได้เพราะว่ายาฉีดจะคงอยู่ในร่างกายเป็นเวลานานแต่ไม่อยู่ในระดับที่สูงพอที่จะควบคุมการติดเชื้อได้ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่จะต้องคงมาตรฐานของการตรวจเอชไอวีไว้เพื่อให้แน่ใจอย่างเต็มที่ว่าผู้ที่จะเริ่มใช้เพร็พชนิดฉีดไม่ติดเอชไอวีมาก่อน

การหยุดเพร็พชนิดฉีดก็เป็นปัญหาเช่นกันเพราะระดับยาจะค่อยๆลดลงหลังการฉีดครั้งสุดท้าย​ ปัญหานี้เป็นเรื่องสำคัญมากสำหรับผู้หญิง ในการวิจัยโครงการแรกๆที่เกี่ยวกับเพร็พชนิดฉีดมีสองสามกรณีที่เกิดติดเอชไอวีทีหลังเมื่อเลิกใช้เพร็พชนิดฉีดและที่นำไปสู่การดื้อยา และในกรณีการใช้เพร็พชนิดฉีดในภาวะจริงที่ไม่ใช่การวิจัย มีความเป็นไปได้ที่ความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีที่ยังคงมีอยู่หลังจากการหยุดเพร็พชนิดฉีดแล้วจะไม่เป็นที่รู้กันและไม่มีการรายงาน

หากว่ามีเอชไอวีที่ดื้อต่อยาคาร์โบเทกราเวียร์มากแล้ว มันอาจจะส่งผลกระทบต่อประสิทธิผลของยาต้านไวรัสเอชไอวีกลุ่มอินทีเกรซ อินฮิบิเตอร์ (integrase inhibitor) ทั้งหมดก็ได้ ซึ่งยากลุ่มนี้กำลังเป็นกลุ่มยาหลักของการรักษาเอชไอวีที่ได้ผลในปัจจุบันนี้

กัส แคนส์ เน้นว่าสิ่งที่กล่าวมาไม่ได้หมายความว่าเราควรจะลังเลต่อการรณรงค์สำหรับสิ่งที่อาจจะเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของการป้องกันเอชไอวี แต่หมายถึงการสร้างโครงการสำหรับเพร็พชนิดฉีดที่มีการสนับสนุนอย่างเพียงพอ มีการติดตามเฝ้าระวังที่พิถีพิถัน และทำงานต่อเนื่องอย่างรอบคอบ

อย่างไรก็ตาม กัส แคนส์ ตั้งข้อสังเกตว่าหากว่าเราสามารถจัดสรรวัคซีนได้ตั้งแต่เนิ่นๆหรือว่าเราสามารถให้การดูแลรักษาเกี่ยวกับเอชไอวีที่ดีในอาฟริกาใต้จะสามารถป้องกันไวรัสผันแปรต่างๆที่กำลังแพร่ระบาดไปทั่วโลกได้หรือไม่นั้นคงไม่สามารถบอกได้

แต่ในขณะที่เรามีความยินดีและต้อนรับเพร็พชนิดฉีด เราควรคำนึงถึงสิ่งที่มิทแชล วอร์เร็น กล่าวคือโครงการต่างๆต้องสอดคล้องกับวิทยาศาสตร์ ใช้ชุมชนเป็นศูนย์กลาง และนำด้วยความเสมอภาค เพราะว่าเมื่อคำนึงถึงโรคระบาดระดับโลกแล้วเรามีความรับผิดชอบต่อกันและกันทั่วทั้งโลก

__________________

^[1] https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-injectable-treatment-hiv-pre-exposure-prevention

^[2] จาก Injectable PrEP and COVID show we’re all in this together ใน https://www.aidsmap.com/news/jan-2022/injectable-prep-and-covid-show-were-all-together?