บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ข่าวสำคัญจากการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์เมื่อเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมาข่าวหนึ่งเป็นเรื่องเกี่ยวกับการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ซึ่งเป็นปัญหาของทั่วโลก องค์การอนามัยโลกระบุว่าจากทั่วโลกในแต่ละวันมีผู้ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นจำนวนมากกว่า 1 ล้านคนซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และในแต่ละปีมีผู้ที่ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ราย ใหม่ประมาณ 374 ล้านคน[1]

การวิจัยเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะด็อกซีไซคลิน (doxycycline) สำหรับป้องกันการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่นำเสนอในการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ที่ผ่านมาแสดงว่าด็อกซีไซคลินมีประสิทธิภาพสูงสามารถลดการติดเชื้อโรค ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ถึงสองในสามทำให้การวิจัยถูกหยุดก่อนกำหนด

ผลของการวิจัยดังกล่าวในรับการนำเสนอโดยสื่อต่างๆรวมทั้งใน nam aidsmap ดังรายละเอียดด้านล่าง[2]

การวิจัยดังกล่าวเป็นการวิจัยในสหรัฐอเมริกาที่ให้ยาปฏิชีวนะด็อกซีไซคลินแก่ชายเกย์ ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสอง เพศ และหญิงข้ามเพศ จำนวน 501 คน เพื่อใช้หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย ผลของการวิจัยที่ประเมินจากอุบัติการณ์ของโรคหนองในแท้ หนองในเทียม และซิฟิลิสที่ตรวจพบในผู้เข้าร่วมการวิจัยที่แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม โดยที่กลุ่มแรก (สองในสามของจำนวนผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมด)ได้รับยาด็อกซีไซคลิน ในขณะที่กลุ่มที่สอง (หนึ่งในสามของผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมด) ไม่ได้รับยา ผลการประเมินพบว่าด็อกซีไซคลินลดความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ถึง 66%

ตามแผนเดิมนั้นเดิมการวิจัยนี้จะสิ้นสุดในเดือนพฤษภาคม 2566 แต่การวิจัยถูกหยุดก่อนกำหนดเป็นเวลาหนึ่งปีเมื่อต้นเดือนพฤษภาคมปีที่แล้ว ในการหยุดการวิจัยก่อนกำหนดนั้นนักวิจัยได้ชี้แจงอย่างชัดเจนว่าการศึกษาหยุดลงเนื่องจากผลที่ได้จากการวิจัยเป็นผลที่ดีแต่ข้อมูลเฉพาะเจาะจงทั้งหมดยังไม่ถูกเปิดเผยจนถึงเมื่อนำเสนอในที่ประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ที่ประเทศคานาดา

การวิจัยนี้รวมผู้ที่ไม่มีเอชไอวีที่ใช้เพร็พเพื่อป้องกันเอชไอวี 327 คน และผู้มีเอชไอวีอีก 174 คน ผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมด อายุมากกว่า 17 ปีและเป็นผู้ชายโดยกำเนิด และเป็นผู้ใช้บริการของคลินิกสองแห่งในเมืองซีแอตเทิลและซานฟรานซิสโก เกณฑ์การคัดเลือกผู้เข้าร่วมการวิจัยอีกเกณฑ์หนึ่งคือต้องเคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อย่างน้อยหนึ่งในสามโรค (หนองในแท้ หนองในเทียม และซิฟิลิส) ภายในปีที่ผ่านมา

การประเมินผลระหว่างการวิจัยเมื่อวันที่ 13 พฤษภาคม 2565 พบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของด็อกซีไซคลินสูงมากจนจะเป็นการผิดจริยธรรมการวิจัยหากว่าการวิจัยยังคงทำการวิจัยโดยมีกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะต่อไปอยู่ ทำให้การวิจัยถูกหยุดไปเมื่อได้รับผู้เข้าร่วมการวิจัยแล้ว 501 คนจาก 780 คนที่วางแผนไว้ ซึ่งผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับยาด็อกซีไซคลินหลังจากที่การวิจัยถูกหยุด

ประสิทธิภาพของของด็อกซีไซคลินในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในผู้เข้าร่วมที่ไม่มีเอชไอวีเท่ากับ 66% ซึ่งในผู้ เข้าร่วมการวิจัยของกลุ่มควบคุม (ไม่ได้รับยาด็อกซีไซคลิน) พบการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 82 ราย และในผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับยาด็อกซีไซคลิน 61 รายติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ถึงแม้ว่าจะมีผู้เข้าร่วมการวิจัยในกลุ่มที่ได้รับ ยาด็อกซีไซคลินจะมากกว่ากลุ่มควบคุมถึงสองเท่าก็ตาม ซึ่งคิดเป็นอุบัติการณ์การติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ต่อการติดตามผู้เข้าร่วมการวิจัยทุกสามเดือนเท่ากับ 31.9% ในกลุ่มควบคุมและ 10.7% ในกลุ่มที่ได้รับยาด็อกซีไซคลิน

ส่วนประสิทธิภาพของด็อกซีไซคลินในผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีเท่ากับ 62% ซึ่งลดลงเล็กน้อย แต่ก็ยังมีนัยสำคัญเป็นอย่างมาก มีการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในกลุ่มควบคุม 39 ราย และ 36 รายในกลุ่มที่ได้รับด็อกซีไซคลิน คิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ของการติดตามสามเดือนที่ 30.5% ในกลุ่มควบคุมและ 11.8% ในกลุ่มด็อกซีไซคลิน

ทีมวิจัยเลือกใช้ยาด็อกซีไซคลินเนื่องจากด็อกซีไซคลินราคาถูกและออกฤทธิ์ในร่างกาย[มีครึ่งชีวิต]ที่ค่อนข้างยาว แต่ ด็อกซีไซคลินมักไม่ค่อยถูกใช้ในการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ยกเว้นสำหรับผู้ที่เป็นโรคหนองในเทียมหรือ ซิฟิลิสที่แพ้ยาที่ใช้กันทั่วไป (อะซิโธรมัยซิน[azithromycin] และเพนิซิลลิน[penicillin]ตามลำดับ) และในปัจจุบันไม่มีการใช้ด็อกซีไซคลินสำหรับรักษาโรคหนองในแท้

ก่อนหน้านี้มีการใช้ด็อกซีไซคลินเป็นยาป้องกันสำหรับโรคอื่นๆโดยเฉพาะมาลาเรีย ซึ่งมักใช้โดยผู้ที่เดินทางไปยังพื้นที่ที่ยังมีมาลาเรียอยู่ การวิจัยนี้เป็นการวิจัยแบบเปิดฉลาก (open-label study) ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยที่อยู่ในกลุ่มควบคุมไม่ได้รับยา เลียนแบบ (placebo pills) และผู้เข้าร่วมในกลุ่มทดลองได้รับคำแนะนำให้ใช้ยาด็อกซีไซคลินขนาด 200 มก. เพียงครั้ง เดียวภายใน 24-72 ชั่วโมงหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (ในกรณีที่มีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันติดต่อกันควรใช้ด็อกซีไซคลินขนาด สูงสุดไม่เกิน 200 มก. ต่อ 24 ชั่วโมง)

ก่อนหน้านี้ไม่เป็นที่แน่นอนว่าด็อกซีไซคลินจะใช้เป็นยาป้องกันโรคหลังการสัมผัสเชื้อได้หรือไม่ และมีการวิจัยก่อนหน้านี้ สองโครงการ โครงการวิจัยแรกเป็นการวิจัยขนาดเล็กในสหรัฐอเมริกาเริ่มตั้งแต่ปี 2558 และการวิจัยในประเทศฝรั่งเศส เมื่อปี 2560 แต่การวิจัยในสหรัฐอเมริกาเป็นการวิจัยเกี่ยวกับการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อนการมีเพศสัมพันธ์ โดยการกินยาทุกวัน (หรือเพร็พ) นอกจากนั้นแล้วถึงแม้ว่าการวิจัยทั้งสองมีผลในการลดอุบัติการณ์ของโรคซิฟิลิส แต่การ วิจัยในสหรัฐอเมริกาไม่มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อหนองในเทียมและโรคหนองในแท้ ในกรณีหนองในแท้นั้นมีการ อธิบายถึงข้อเท็จจริงว่ามีโรคหนองในแท้หลายสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาด็อกซีไซคลิน

ดังนั้นจึงถือว่าเป็นข่าวดีที่อุบัติการณ์ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งสามลดลงทั้งในผู้ที่ไม่มีเอชไอวีและผู้ที่มีเอชไอวีในการวิจัยใหม่นี้

ประสิทธิภาพในการป้องกันหนองในเทียมอยู่ในระดับสูงเท่ากับ 88% ในผู้ที่ไม่มีเอชไอวี และ 74% ในผู้ที่มีเอชไอวี ส่วน ประสิทธิภาพในการป้องกันซิฟิลิสก็สูงเช่นกันเท่ากับ 87% ในผู้ที่ไม่มีเอชไอวี และ 77% ในผู้ที่มีเอชไอวี แต่กรณีการติด ซิฟิลิสมีน้อย ดังนั้นผลการวิจัยจึงไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ประสิทธิภาพต่อการป้องกันหนองในแท้เท่ากับ 55% ในผู้ที่ไม่มี เอชไอวี และ 57% ในผู้ที่มีเอชไอวี ซึ่งถึงแม้ว่าประสิทธิภาพดังกล่าวจะอยู่ในระดับปานกลางแต่ก็ยังเป็นผลที่สำคัญ

วินัยในการกินยาและเชื้อดื้อยา

จำนวนเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยมีมากกว่าเจ็ดครั้งต่อเดือน และวินัยในการกินยาด็อกซีไซคลิน เท่ากับ 87% ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยาง ผู้เข้าร่วมการวิจัยมากกว่าครึ่ง (54%) ใช้ยาด็อกซีไซคลินหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันน้อยกว่า 10 โด๊สต่อเดือน 39% กินยา 10-20 โด๊ส และ 16% กินยามากกว่า 20 โด๊ส (เกือบทุกวัน) และ ในการวิจัยไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง การตรวจเชื้อดื้อยาแสดงว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยประมาณ 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยเมื่อเริ่มการวิจัยมีเชื้อที่ดื้อยาในกลุ่มเตตรา ไซคลิน (tetracycline) ซึ่งต่ำกว่าการวิจัยในฝรั่งเศสเป็นอย่างมาก การวิจัยในฝรั่งเศสนั้นผลที่ได้แสดงว่าด็อกซีไซคลินไม่มี ประสิทธิภาพในการป้องกันโรคหนองในแท้ ซึ่งในการวิจัยนั้นเชื้อดื้อยาที่ตรวจวัดเมื่อเริ่มการวิจัยสูงถึง 56%

ในระหว่างการวิจัยโครงการใหม่นี้การดื้อยาในผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับยาด็อกซีไซคลินที่เป็นโรคหนองในแท้เพิ่มเป็น 40% หรือเกือบสองเท่า แต่ในกลุ่มควบคุมไม่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นเรื่องน่ากังวลเนื่องจากการดื้อยาอาจทำให้ประโยชน์ของด็อกซีไซคลินในการป้องกันโรคหนองในแท้ลดลง  แม้ว่าจะไม่ส่งผลกระทบต่อการรักษาเนื่องจากยาเซฟไตรอะโซน  (ceftriaxone) ที่ใช้สำหรับรักษาหนองในแท้เป็นยาในกลุ่มอื่น

ศาสตราจารย์ พญ. แอนนี ลุคเคไมย์ (Professor Annie Luetkemeyer) ผู้อำนวยการด้านการแพทย์และโรคติดเชื้อของ มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก ซึ่งเป็นนักวิจัยหลักคนหนึ่งของการวิจัยใหม่นี้กล่าวในที่ประชุมว่า “เราจำเป็น ต้องมีการวิจัยขนาดใหญ่เพื่อจะรู้ว่าด็อกซีไซคลินที่ใช้สำหรับป้องกันหลังการสัมผัสเชื้ออาจจะนำไปสู่โรคหนองในแท้ที่ดื้อ ต่อยาปฏิชีวนะได้หรือไม่ หรืออาจมีผลลัพธ์อื่นๆที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่”

ประสิทธิภาพของด็อกซีไซคลินในการป้องกันการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันหรือด็อกซีเพ็พ (DoxyPEP) เป็นโอกาสดีในการส่งเสริมการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อย่างแพร่หลายมากขึ้นเพราะใช้ยาน้อยกว่าด็อกซีเพร็พ (DoxyPrEP) ที่เป็นการป้องกันก่อนการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันและต้องกินทุกวัน ด็อกซีเพ็พ ประหยัดเงินกว่าและลดความกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปที่นำไปสู่เชื้อดื้อยาได้รวมถึงการลดผลข้างเคียงต่างๆได้ในระดับหนึ่งด้วย

ในปัจจุบันมีการวิจัยอื่นๆที่กำลังดำเนินการอยู่ เช่นการวิจัยในออสเตรเลียที่ศึกษาเกี่ยวกับด็อกซีเพร็พที่กินยาทุกวันก่อนการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกัน และการวิจัยในแคนาดาที่เปรียบเทียบการกินด็อกซีไซคลินทั้งสองแบบคือกินทุกวันและกิน แค่ครั้งเดียวหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกัน และการวิจัยด็อกซีเพ็พ (DoxyPEP) ในประเทศฝรั่งเศสที่เพิ่มวัคซีนเบ็กซ์ซี โร (Bexsero) ที่เป็นวัคซีนป้องกันเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่มีประสิทธิภาพพอประมาณ (ระหว่าง 33-40%) ต่อ โรคหนองในแท้ แต่การวิจัยนี้จะไม่รวมผู้ที่มีเอชไอวีด้วยเนื่องจากอาจเกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อวัคซีนที่แตกต่างกัน

ผลของการวิจัยด็อกซีไซคลินที่เสนอผลในการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์นี้เป็นการป้องกันที่เฉพาะสำหรับชายมีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิงข้ามเพศที่เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มาก่อน ซึ่งศ. ลุคเคไมย์ นักวิจัยหลักของการวิจัยนี้กล่าวว่าด็อกซีเพ็พอาจคล้ายคลึงกับเพร็พสำหรับป้องกันเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ (HIV PrEP) ซึ่งทั้งสอง เป็นวิธีที่ไม่เหมาะสำหรับทุกคน  แต่เป็นวิธีที่เหมาะสำหรับคนที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวี  ซึ่งการวิจัยหลายโครงการแสดงว่าผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเอชไอวีและใช้เพร็พเพื่อป้องกันเอชไอวีอยู่ต้องการใช้ด็อกซีเพ็พด้วย[3]

ศ. ลุคเคไมย์เน้นว่าในอนาคตข้อแนะนำสำหรับการใช้ด็อกซีไซคลินสำหรับป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จำเป็นที่จะ ต้องพิจารณาถึงประสิทธิภาพในประชากรกลุ่มอื่น (เช่น หญิงโดยกำเนิด) รวมทั้งเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาปฏิชีวนะด้วย หรือโอ กาสท่ีด็อกซีไซคลินอาจทำให้แบคทีเรียในลำไส้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ไม่ดีด้วย[4]

อย่างไรก็ตามศ. ลุคเคไมย์ กล่าวว่าการใช้ด็อกซีไซคลินสำหรับป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ ไม่ป้องกันในปัจจุบันจะเป็นการป้องกันการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปในอนาคตด้วยรวมถึงการใช้ยาเซฟไตรอะโซน (ceftriaxone) ในการรักษาหนองในแท้ หรือการใช้ยาอะซิโธรมัยซิน (azithromycin) ในการรักษาหนองในแท้และหนองใน เทียม และการใช้ยาด็อกซีไซคลินสำหรับการรักษาที่ต้องกินยานานกว่าด้วย (หมายเหตุ 3)

___________________

[1] Sexually transmitted infections (STIs) เมื่อ 22 สิงหาคม 2565 ใน https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis)

[2] Taking antibiotic after sex cuts STIs by two-thirds, ‘DoxyPEP’ study finds | aidsmap โดย Gus Cairns เมื่อ 27 กรกฎาคม 2565 ใน https:// www.aidsmap.com/news/jul-2022/taking-antibiotic-after-sex-cuts-stis-two-thirds-doxypep-study-finds

[3] DoxyPEP for STIs/ Are We Ready for Prophylactic Doxycycline for MSM on HIV PrEP? โดย Michael Broder เมื่อ 19 พฤษจิกายน 2563 ใน https://www.thebodypro.com/article/doxypep-stis-prophylactic-doxycycline-msm-hiv-prep

[4] Doxycycline After Unprotected Sex Significantly Reduced STIs โดย Laura Kurtzman เมื่อ 25 พฤษภาคม 2565 ใน https://www.ucsf.edu/news/2022/05/422911/doxycycline-after-unprotected-sex-significantly-reduced-stis