บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ผู้ที่เป็นฝีดาษลิงที่กำลังระบาดไปทั่วโลกในขณะนี้จำนวนมากเป็นผู้มีเอชไอวี จากข้อมูลของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (US CDC) 38% ของผู้ที่เป็นฝีดาษลิงทั้งหมด 2,000 คนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคฝีดาษลิงระหว่างเดือนพฤษภาคมถึงกรกฎาคม 2565 เป็นผู้มีเอชไอวี และผู้ที่มีเอชไอวีและเป็นฝีดาษลิงมีอาการป่วยรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลสูงกว่าผู้เป็นฝีดาษลิงที่ไม่มีเอชไอวีมากกว่า 2 เท่า^[1]

ในเวปไซท์นามเอดส์แมพ (nam aidsmap) มีข่าวเกี่ยวกับฝีดาษลิงและผู้มีเอชไอวีที่ระบุว่าผู้มีเอชไอวีที่เป็นฝีดาษลิงมีอาการป่วยที่ไม่แตกต่างไปจากผู้ที่ไม่มีเอชไอวี และประเด็นสำคัญอยู่ที่ยุทธศาสตร์การใช้วัคซีนป้องกันฝีดาษลิง^[2]

ในข่าวกล่าวว่าผู้ที่เป็นฝีดาษลิงและเป็นผู้มีเอชไอวีมีจำนวนมากพอสมควร และถึงแม้ว่าผู้ที่มีเอชไอวีที่สามารถควบคุมเอชไอวีได้ดีและมีจำนวนซีดีสี่ (CD4) สูงดูเหมือนว่าจะไม่ป่วยรุนแรงก็ตาม แต่สำหรับผู้ที่มีอาการป่วยที่เกี่ยวกับเอชไอวีที่รุนแรงแล้วอาจไม่เป็นเช่นนั้น นอกจากนั้นแล้วผู้ที่มีเอชไอวีอาจมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อวัคซีนป้องกันฝีดาษลิงไม่ดีเท่าที่ควร ดังนั้นผู้มีเอชไอวีควรได้รับฉีดวัคซีนด้วยสูตรการฉีดที่มีประสิทธิผลมากที่สุด

ในปลายเดือนสิงหาคมที่ผ่านมาในสหราชอาณาจักรมีผู้ติดฝีดาษลิง 3,413 คนและในสหรัฐอเมริกามีผู้ติดฝีดาษลิง 17,432 คน และทั่วโลกมีผู้ติดฝีดาษลิง 47,600 คน ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในประเทศนอกภูมิภาคอาฟริกากลางและอาฟริกาตะวันตกที่เป็นพื้นที่เดิมของการติดเชื้อฝีดาษลิงในคน

ถึงแม้ว่าใครก็ติดฝีดาษลิงได้จากการสัมผัสอย่างใกล้ชิด แต่กรณีฝีดาษลิงส่วนใหญ่พบในกลุ่มชายเกย์ ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับคนทั้งสองเพศ และชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายกลุ่มอื่นๆ ข้อมูลจากสำนักงานความมั่นคงด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักร (United Kingdom Health Security Agency) แสดงว่า 96% ของกรณีที่มีข้อมูลด้านประชากรศาสตร์เป็นกรณีที่พบในกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย และข้อมูลด้านโรคระบาดของประเทศอื่นๆที่อยู่นอกภูมิภาคอาฟริกาก็เช่นเดียวกัน

ฝีดาษลิงในผู้มีเอชไอวี

สัดส่วนของผู้เป็นฝีดาษลิงและมีเอชไอวีสูงมากในกลุ่มการแพร่ระบาดขนาดใหญ่หลายกลุ่ม ข้อมูลของสำนักงานความมั่นคงด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักรแสดงว่า 26% ของผู้ที่ติดฝีดาษลิงเป็นผู้มีเอชไอวี และข้อมูลของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหภาพยุโรปแสดงว่าสัดส่วนของผู้เป็นฝีดาษลิงและเป็นผู้มีเอชไอวีเท่ากับ 37% ทั่วทุกประเทศของสหภาพยุโรป

สำหรับบางประเทศสัดส่วนนี้สูงขึ้นไปอีก ในรายงานของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกาแสดงว่า 41% ของผู้ท่ีติดฝีดาษลิงเป็นผู้มีเอชไอวี และในรัฐจอร์เจียสัดส่วนนี้สูงถึง 67%

ในการวิเคราะห์ข้อมูลล่าสุดที่เผยแพร่ในวารสาร The New England Journal of Medicine (NEJM) ที่รวมจำนวนผู้ที่ติดฝีดาษลิง 500 รายในหลายประเทศแสดงว่า 41% เป็นผู้มีเอชไอวีเช่นเดียวกัน และในรายงานที่เผยแพร่ในวารสาร The Lancet ที่รวมกรณีฝีดาษลิง 200 กรณีในเมืองบาร์เซโลนาและมาดริดพบว่า 40% เป็นผู้มีเอชไอวี

ในบรรดาชายที่ติดฝีดาษลิงและไม่มีเอชไอวีส่วนใหญ่ได้ใช้เพร็พเพื่อป้องกันเอชไอวีอยู่แล้ว จากการวิเคราะห์ของสำนักงานความมั่นคงด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักรพบว่า 79% เคยใช้เพร็พมาก่อน ในการวิเคราะห์ที่เผยแพร่ในวารสาร NEJM แสดงว่า 57% ใช้เพร็พอยู่ในช่วงเดือนก่อนหน้าที่จะเกิดการระบาดของฝีดาษลิง

สัดส่วนของผู้มีเอชไอวีในรายงานเหล่านี้สูงกว่าอัตราการติดเอชไอวีในชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายโดยรวมเป็นอย่างมาก ซึ่งอาจจะประมาณ 5% ในสหราชอาณาจักร และ 15% ในสหรัฐอเมริกา แต่สาเหตุที่ชายที่มีเอชไอวีเป็นฝีดาษลิงที่มากเกินสัดส่วนนั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้

สันนิษฐานหนึ่งคือผู้มีเอชไอวีมีแนวโน้มที่จะได้รับบริการเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพอยู่แล้ว นอกจากนั้นคลินิกเอชไอวีและคลินิกสุขภาพทางเพศที่พวกเขาได้รับบริการอยู่ก็ตระหนักดีเกี่ยวกับฝีดาษลิง แต่เป็นเรื่องที่ไม่รู้กันว่าผู้มีเอชไอวีที่ไม่อยู่ในระบบการดูแลรักษาจำนวนเท่าไรที่เป็นฝีดาษลิง เนื่องจากผู้ที่มีปริมาณไวรัสต่ำกว่าที่จะตรวจพบได้แพร่เชื้อเอชไอวีไม่ได้ คนที่มีเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส—เช่นเดียวกับผู้ที่ไม่มีเอชไอวีที่ใช้เพร็พ— อาจมีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ถุงยางอนามัยที่อาจช่วยป้องกันการแพร่เชื้อฝีดาษลิงจากการมีเพศสัมพันธ์ได้ ถึงแม้ว่าเรื่องนี้จะยังไม่แน่นอนก็ตาม

แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วผู้มีเอชไอวีที่ควบคุมปริมาณไวรัสได้เป็นอย่างดีและมีจำนวนซีดีสี่ที่สูงจะไม่ถือว่าเป็นผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่พวกเขาอาจมีภูมิคุ้มกันบกพร่องที่อ่อนมากหรือมีอาการอักเสบเรื้อรังซึ่งอาจเพิ่มความเปราะบางต่อฝีดาษลิงได้

อาการฝีดาษลิงในผู้มีเอชไอวี

เรื่องที่ดีก็คือผู้ที่มีเอชไอวีของกลุ่มการศึกษาเหล่านี้ไม่มีการป่วยด้วยโรคฝีดาษลิงที่รุนแรงเลย รายงานที่เผยแพร่ในวารสาร NEJM โดยศาสตราจารย์ โคลอิ ออร์กิน (Prof. Chloe Orkin) ศาสตราจารย์ด้านเวชศาสตร์เอชไอวีจากมหาวิทยาลัยควีนแมรีแห่งลอนดอนและเพื่อนร่วมงานให้รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับผู้มีเอชไอวีและฝีดาษลิง เกือบทุกกรณี (96%) ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอยู่โดยส่วนใหญ่กินยาในกลุ่มอินทีเกรซ อินฮิบิเตอร์ (integrase inhibitors) และส่วนใหญ่ควบคุมปริมาณไวรัสเอชไอวีได้เป็นอย่างดี – 95% มีปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ (น้อยกว่า 50 ตัว) และค่ามัธยฐานของซีดีสี่ที่สูง (680)

รายงานกล่าวว่าอาการทางคลินิกของผู้ที่มีเอชไอวีและผู้ที่ไม่มีเอชไอวีมีความคล้ายคลึงกัน ผู้ที่มีเอชไอวีไม่มีแนวโน้มที่จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่าแต่อย่างใด แต่ในรายงานระบุภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงสองภาวะที่เกิดขึ้นในกลุ่มผู้มีเอชไอวี ชายคนหนึ่งที่มีค่าซีดีสี่ต่ำกว่า 200 มีอาการฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ (epiglottitis) และมีสองกรณีที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) ซึ่งหนึ่งคนเป็นผู้มีเอชไอวีที่มีจำนวนซีดีสี่สูงและอีกคนเป็นผู้ที่ไม่มีเอชไอวี

ดร. ลอร่า วอเตอร์ส (Dr. Laura Waters) ประธานของสมาคมโรคเอดส์ของอังกฤษ (British HIV Association – BHIVA) กล่าวกับผู้สื่อข่าวของ nam aidsmap ว่าถึงแม้ว่า 40% ของกรณีฝีดาษลิงทั้งหมดเป็นผู้มีเอชไอวี แต่ก็เป็นเรื่องที่อุ่นใจได้ว่าการมีเอชไอวีไม่มีความเชื่อมโยงกับความรุนแรงของโรคฝีดาษลิง

ในการศึกษาเกี่ยวกับกรณีของฝีดาษลิงในประเทศสเปน ศาสตราจารย์โอริโอล มิทฮา (Prof. Oriol Mitja) จากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเยอรมัน เทรียอาส ซิ ปูโจล (University Hospital Germans Trias i Pujol) และเพื่อนร่วมงานเขียนในรายงานว่า 99% ของผู้มีเอชไอวีที่เป็นฝีดาษลิงได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส และ 89% มีค่าซีดีสี่ที่ 500 หรือมากกว่า และทีมนักวิจัยไม่พบความแตกต่างของอาการทางคลินิกใดๆ รวมถึงจำนวนแผลหรือระยะฟักตัวระหว่างผู้ป่วยที่รายงานว่ามีเอชไอวีและผู้ป่วยที่รายงานว่าไม่มีเอชไอวี

อย่างไรก็ตามเรื่องนี้อาจไม่เป็นเช่นนั้นสำหรับผู้ที่มีเอชไอวีที่ไม่สามารถควบคุมไวรัสได้ รายงานหนึ่งที่มีการเผยแพร่ก่อนหน้านี้จากประเทศไนจีเรียที่มีคนจำนวนน้อยที่ได้รับการรักษาที่ดีที่สุด แสดงว่าผู้มีเอชไอวีที่เป็นฝีดาษลิงมีอาการป่วยรุนแรงและป่วยยาวนานกว่าและอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยฝีดาษลิงที่ไม่มีเอชไอวี และรายงานล่าสุดของการระบาดในปัจจุบันเป็นกรณีชายวัย 40 ปีในเยอรมนีที่มีเอชไอวีและมีจำนวนซีดีสี่ 127 ที่ไม่ได้รับการรักษาเอชไอวีและซิฟิลิสเป็นฝีดาษลิงที่มีอาการรุนแรงรวมถึงเกิดเนื้อร้ายในจมูก (necrosis of the nose) ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเทคโควิริแมท (tecovirimat หรือ TPOXX ) และกำลังอยู่ในระหว่างการพักฟื้น

ฝีดาษลิงในผู้ที่มีเอชไอวีที่ไม่สามารถควบคุมไวรัสได้และมีภูมิคุ้มกันบกพร่องมีแนวโน้มที่จะกลายเป็นเรื่องที่น่ากังวลมากขึ้นเนื่องจากการระบาดกำลังแพร่กระจายไปยังชุมชนที่มีรายได้ต่ำมากขึ้นเรื่อยๆซึ่งเป็นชุมชนที่การเข้าถึงบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมค่อนข้างจำกัด เช่นกลุ่มคนผิวดำในสหรัฐอเมริกาซึ่งเป็นกลุ่มที่มีอัตราการติดเอชไอวีสูงขึ้นแต่มักจะมีปัญหาในการเข้าถึงบริการดูแลรักษาและการรักษาที่มีประสิทธิภาพ รายงานล่าสุดจากสหรัฐอเมริกาแสดงว่าในปัจจุบันฝีดาษลิงมีผลกระทบต่อชายผิวดำและชายชาวลาตินอย่างไม่สมสัดส่วน

คำแนะนำสำหรับการฉีดวัคซีนและการรักษาฝีดาษลิงสำหรับผู้มีเอชไอวี

เมื่อเร็วๆนี้สมาคมโรคเอดส์ของอังกฤษได้ออกคำแนะนำอย่างเร่งด่วนเกี่ยวกับฝีดาษลิง ถึงแม้ว่าผู้มีเอชไอวีโดยรวมจะไม่มีความเสี่ยงที่มากกว่าปกติต่ออาการป่วยที่รุนแรง แต่คำแนะของสมาคมโรคเอดส์ของอังกฤษแนะนำให้ผู้เชี่ยวชาญให้การรักษาแก่ผู้ที่มีค่าซีดีสี่ต่ำกว่า 200 มีปริมาณไวรัสที่ตรวจพบได้อย่างต่อเนื่อง และมีอาการป่วยที่เกี่ยวกับเอชไอวีในช่วงเร็วๆนี้ หรือมีการเจ็บป่วยอื่นๆหรือที่ได้รับการรักษาโรคอื่นๆที่อาจทำให้เกิดการกดภูมิคุ้มกัน

ไวรัสฝีดาษลิงเป็นไวรัสในกลุ่มเดียวกับกับไวรัสไข้ทรพิษ (smallpox) และวัคซีนไข้ทรพิษสามารถป้องกันฝีดาษลิงได้เช่นกัน  วัคซีน MVA-BN ที่มีชื่อทางการค้าว่าอิมวาเน็กซ์ (Imvanex) อิมวามูน (Imvamune) หรือเจนนิโอส (Jynneos) เป็นวัคซีนป้องกันไข้ทรพิษชนิดใหม่ที่ใช้ไวรัสที่ไม่สามารถขยายตัวเพิ่มขึ้นได้ สำหรับผู้มีเอชไอวีวัคซีนนี้มีความปลอดภัยและร่างกายยอมรับได้ดี ส่วนวัคซีนอาแคม 2000 (ACAM2000) ซึ่งเป็นวัคซีนไวรัสรุ่นเก่าที่ใช้ไวรัสที่ยังมีชีวิตอยู่  สมาคมโรคเอดส์ของอังกฤษจึงไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนนี้สำหรับผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอซึ่งรวมถึงผู้มีเอชไอวีด้วย

เอกสารดั้งเดิมเกี่ยวกับข้อบ่งชี้เกี่ยวกับการใช้วัคซีน MVA-BN ระบุให้ใช้วัคซีนสองครั้งโดยฉีดเข้าใต้ผิวหนังห่างกันสี่สัปดาห์ แต่ในความพยายามที่จะขยายจำนวนวัคซีนที่มีอยู่อย่างจำกัดออกไปอีกบางประเทศเน้นยุทธศาสตร์การฉีดวัคซีนเพียงหนึ่งเข็มเพื่อให้การป้องกันบางส่วนแก่คนจำนวนมากอีกสองเท่าโดยเร็วที่สุด นอกจากนี้บางรายใช้วิธีการฉีดวัคซีนแบบส่วนหนึ่งของโด๊สปกติโดยการฉีดวัคซีนเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal injection) ที่แบ่งวัคซีนในหนึ่งหลอดออกเป็นห้าโด๊ส รัฐบาลกลางของสหรัฐอเมริกาสนับสนุนการฉีดวัคซีนแบบเศษส่วนนี้และในสหราชอาณาจักรกำลังดำเนินการโครงการนำร่องสำหรับการฉีดวัคซีนแบบเศษส่วนอยู่ในขณะนี้