การป้องกันเอชไอวีสำหรับหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาถือว่าเป็นความสำคัญด้านสุขภาพระดับโลกในอันดับต้นๆ อัตราการติดเอชไอวีในผู้หญิงอายุน้อยนั้นสูงมากและความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีสูงขึ้นไปถึงสองเท่าระหว่างการตั้งครรภ์และหลังการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของแม่และลูกอ่อนในท้องมักจะนำไปสู่การไม่รวมหญิงตั้งครรภ์และหญิงเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในการวิจัยเกี่ยวกับยาใหม่และผลิตภัณฑ์ใหม่สำหรับเพร็พ และการไม่รวมหญิงเหล่านี้ในการวิจัยมักจะมีความเชื่อมโยงเกี่ยวกับความกังวลด้านการบริหารจัดการ เช่น การกำกับควบคุมเกี่ยวกับจริยธรรมจะต้องมีมากขึ้น ข้อบังคับเกี่ยวกับการขอความยินยอมสำหรับเข้าร่วมการวิจัยจะมีความยุ่งยากซับซ้อนมากขึ้น การกำกับดูแลเกี่ยวกับความปลอดภัยของแม่และสุขภาพของทารกจะยุ่งยากมากขึ้น และการพิจารณาอนุมัติสำหรับหน่วยงานที่กำกับควบคุมความปลอดภัยและคุณภาพของยาจะมีมากขึ้น เป็นต้น

แต่การปฏิบัติเช่นนี้มีผลกระทบเกี่ยวกับจริยธรรมที่ต้องคำนึงถึงด้วย คณะผู้เขียนกล่าวว่าการไม่รวมหญิงตั้งครรภ์และหญิงเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในการวิจัยทางคลินิกที่สถานการณ์ต่างๆถูกควบคุมและกำกับติดตามอย่างระมัดระวังมีผลต่อการจ่ายยาในการดูแลรักษาตามปกติที่เป็นไปโดยที่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิผลในการใช้ที่เพียงพอ การวิจัยควรให้ความสำคัญต่อการรวมหญิงตั้งครรภ์และหญิงเลี้ยงลูกด้วยนมในการวิจัยด้วยเพื่อที่จะตอบคำถามเกี่ยวกับความปลอดภัยและขนาดของยาในระหว่างการตั้งครรภ์

การมีข้อมูลไม่เพียงพอจะทำให้การนำเอายาที่เป็นประโยชน์ไปใช้จริงมีความยุ่งยากซับซ้อนมากขึ้นดังที่เห็นได้จากผลกระทบของการสื่อสารในช่วงต้นๆเกี่ยวกับความกังวลถึงความปลอดภัยของยาต้านไวรัสโดลุเทกราเวียร์ (dolutegravir)

เพร็พชนิดที่เป็นยากิน

องค์การอนามัยโลกแนะนำว่าควรจัดสรรยาทีโนโฟเวียร์ไดโซพรอกซิลฟูมาเรต (tenofovir disoproxil fumarat หรือ TDF) ให้แก่หญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับ เอชไอวี ความปลอดภัยของทีดีเอฟ (TDF) ต่อการใช้ในระหว่างตั้งครรภ์มีหลักฐานสนับสนุนจากผู้หญิงมีเอชไอวีที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ใช้ยานี้เมื่อตั้งครรภ์ควบคู่ไปกับการใช้ยานี้ในการวิจัยเพร็พจำนวนที่จำกัดจำนวนหนึ่ง

การวิจัยอิมแพ็ค 2009 (IMPAACT 2009) แสดงว่าความเข้มข้นของทีโนโฟเวียร์ไดฟอสเฟส (tenofovir diphosphate หรือ TFV-DP) ในหญิงตั้งครรภ์ต่ำกว่าความเข้มข้นของยาในหญิงหลังคลอด 1 ใน 3 ผลของการวิจัยนี้แสดงว่าความเข้าใจเกี่ยวกับระดับต่ำสุดที่จะป้องกันการติดเอชไอวีได้ของเพร็พและกลไกของการเปลี่ยนแปลงของยาที่ใช้เป็นเพร็พภายในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์เป็นเรื่องที่สำคัญ และผลของการวิจัยนี้ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของวินัยในการใช้ทุกวันอย่างสม่ำเสมอของเพร็พชนิดกินที่ใช้ยาทีโนโฟเวียร์ไดโซพรอกซิลฟูมาเรตเป็นฐานสำหรับหญิงตั้งครรภ์

วงแหวนสอดช่องคลอด (Vaginal rings)

มีการวิจัยทั้งที่กำลังดำเนินการอยู่และที่ทำเสร็จแล้วที่ศึกษาเกี่ยวกับวงแหวนสอดช่องคลอดดาพิวิรีนที่ออกฤทธิ์นานหนึ่งเดือน (monthly dapivirine vaginal ring) จำนวนเจ็ดโครงการวิจัย จากการวิจัยทั้งหมดนี้มีเพียงโครงการเดียวที่ไม่รวมหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา และมีการวิจัยเพียงโครงการเดียวที่รับแต่หญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

ผลการวิจัยแอสปายเออะ (ASPIRE) แสดงว่าผู้หญิงที่เข้าร่วมการวิจัยและตั้งครรภ์ในระหว่างการวิจัยไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์และผลของการตั้งครรภ์ระหว่างผู้หญิงที่ได้ใช้วงแหวนกับผู้หญิงที่ไม่ได้ใช้วงแหวน และการวิจัยโฮป (HOPE) ที่เป็นการวิจัยต่อเนื่องของการวิจัยแอสปายเออะแสดงว่าวงแหวนสอดช่องคลอดดาพิวิรีนลดความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวีในหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระถึง 40% แต่ทว่าการวิจัยต่อเนื่องนี้ไม่รวมหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

การวิจัยรีช (REACH) แสดงว่าวัยรุ่นหญิงและหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระชอบวงแหวนสอดช่องคลอดดาพิวิรีนมากกว่าเพร็พชนิดกิน การวิจัยนี้แสดงว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยยินดีใช้การป้องกันทั้งสองอย่างและไม่มีรายงานเกี่ยวกับความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยแต่อย่างใด อย่างไรก็ตามผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ตั้งครรภ์ในระหว่างการวิจัยต้องเลิกใช้เพร็พชนิดกินและวงแหวนสอดช่องคลอดดาพิวิรีน และกลับมาใช้ใหม่อีกครั้งภายหลังจากการคลอดบุตรและการเลี้ยงลูกด้วยนม

การวิจัยดิลิเวอร์ (DELIVER) และบี-โปรเทคเตท (B-PROTECTED) กำลังทำการวิจัยเกี่ยวกับวงแหวนสอดช่องคลอดเป็นการเฉพาะสำหรับหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาเท่านั้น คณะผู้เขียนกล่าวว่าการวิจัยทั้งสองโครงการเป็นการวิจัยที่น่าตื่นเต้นเนื่องจากการวิจัยทั้งสองจะรวบรวมข้อมูลจากหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาจำนวนมาก

เจลทาช่องคลอด (Vaginal gels)

ถึงแม้ว่าข้อมูลจากการวิจัยเอ็มทีเอ็น 002 (MTN-002) และการวิจัยเอ็มทีเอ็น 008 (MTN-008) แสดงว่าเจลทาช่องคลอดที่ใช้ยาต้านไวรัสทีโนโฟเวียร์จะปลอดภัยเมื่อใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์และการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาแต่การพัฒนาเจลทาช่องคลอดเพื่อป้องกันเอชไอวีต้องถูกหยุดไปเพราะประสิทธิผลโดยรวมแล้วไม่เป็นที่น่าพึงพอใจ

ยาชนิดฉีดและยาชนิดฝัง

ข้อมูลจากการศึกษาเกี่ยวกับพิษวิทยา (toxicology) และเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic) ของยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีด (injectable cabotegravir) แสดงว่าผู้หญิงมีเอชไอวีที่ตั้งครรภ์ไม่มีความเสี่ยงต่อการคลอดที่ผิดปกติที่สูงกว่าปกติ และคณะผู้เขียนเน้นว่าอย่างไรก็ตามเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องแน่ใจว่าการประเมินความเสี่ยงเหล่านี้ถูกพิจารณาควบคู่ไปกับความเสี่ยงต่อการได้รับเอชไอวีและการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก

การวิจัยเอชพีทีเอ็น 084 (HPTN 084) ที่เป็นการวิจัยเกี่ยวกับยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดแสดงว่าลดความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีได้ถึง 89% เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ใช้เพร็พชนิดกิน การวิจัยต่อเนื่องของโครงการนี้ที่เป็นการวิจัยแบบเปิดฉลาก (open label) จะรวมผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ตั้งครรภ์ในระหว่างการวิจัยและเลือกที่จะใช้ยาคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานต่อไป

ยาเลนาคาพาเวียร์ (lenacapavir) เป็นยาอีกชนิดหนึ่งที่ถูกใช้ในการวิจัยเกี่ยวกับทางเลือกอีกอย่างหนึ่งสำหรับเพร็พชนิดฉีดในขณะนี้ การวิจัยดังกล่าวสนับสนุนผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ตั้งครรภ์และต้องการอยู่ในการวิจัยต่อไปหลังจากที่พิจารณาเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงต่างๆสำหรับทารกแล้ว

การวิจัยเกี่ยวกับยาฝังอิสลาทราเวียร์ (islatravir หรือ MK-8591) จะไม่รวบรวมข้อมูลของหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

ยาต้านไวรัสชนิดกินที่เป็นยาใหม่

เท่าที่เป็นอยู่ในขณะนี้ ยาทีโนโฟเวียร์อะลาฟีนาไมค์ (tenofovir alafenamide หรือ TAF) ที่ผสมกับยาเอ็มตริไซตาบิน (emtricitabine) ที่มีชื่อทางการค้าว่า เดสโควี (Descovy) ได้รับอนุมัติให้ใช้สำหรับชายที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระ (cisgender men) และผู้หญิงข้ามเพศ (transgender women) เท่านั้นเพราะไม่มีข้อมูลจากการวิจัยที่เกี่ยวกับคนกลุ่มอื่นอย่างเพียงพอ แต่คณะผู้เขียนกล่าวว่ายานี้กำลังถูกใช้ในการวิจัยเพื่อเปรียบเทียบกับยาเลนาคาพาเวียร์ชนิดฉีดในหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระในประเทศอาฟริกาใต้ซึ่งผู้เข้าร่วมการวิจัยนี้ที่ตั้งครรภ์ในระหว่างการวิจัยและต้องการอยู่ร่วมในการวิจัยต่อไปได้หากให้ความยินยอมในการเข้าร่วมการวิจัยอีกครั้ง นอกจากนั้นแล้วยังจะมีข้อมูลเกี่ยวกับการวิจัยด้านเภสัชจลนศาสตร์ของการใช้เพร็พที่เป็นยาแทฟ (TAF) ผสมกับยาเอ็มตริไซตาบินในหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา ซึ่งเป็นที่คาดว่าการใช้ยาทั้งสองนี้ร่วมกันเป็นเพร็พจะเป็นวิธีการป้องกันเอชไอวีที่มีประสิทธิผลและมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (adverse effects) เล็กน้อยต่อหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

การวิจัยอาร์-เพร็พ (R-PREP) ที่ศึกษาเกี่ยวกับเพร็พที่ใช้ยาราลทิกราเวียร์ (raltegravir) จะไม่รวบรวมข้อมูลของหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา เช่นเดียวกับการวิจัยอิมพาวเวอร์ 022 (Impower 022) ที่จะประเมินยาอิสลาทราเวียร์ชนิดกินเดือนละครั้งจะไม่รวมหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาถึงแม้ว่าการวิจัยมีแผนว่าผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ในช่วงการติดตามผล (follow-up) สามารถถอนตัวออกจากการวิจัยได้และยังคงได้รับยาที่ใช้ในการวิจัยได้อยู่ และคณะผู้เขียนเน้นว่าในปัจจุบันการวิจัยเกี่ยวกับยาเอสลาทาเวียร์ทุกโครงการถูกหยุดไว้ก่อน

แนวทางอื่น

ในปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์อื่นๆเช่น แผ่นฟิล์มสำหรับช่องคลอด (vaginal films) ยาสอด (inserts) แผ่นยาแปะผิวหนัง (transdermal patches) ยาชนิดฝัง (implants) ผลิตภัณฑ์ที่ออกฤทธิ์นาน (long-acting formulations) และเทคโนโลยี่อเนกประสงค์ต่างๆ (multipurpose technologies) ในหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่กำลังได้รับการพัฒนาและวิจัยอยู่ แต่ไม่มีการวิจัยใดที่เกี่ยวกับผลิตภัณฑ์เหล่านี้ที่รวมหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

อย่างไรก็ตามที่ข้อมูลที่มีเพิ่มมากขึ้นแสดงว่าวงแหวนสอดช่องคลอดอเนกประสงค์ (multipurpose vaginal rings) อาจเป็นทางเลือกที่มีหวังเพราะว่าเป็นวงแหวนที่รวมยาป้องกันไวรัส (ยาต้านไวรัสดาพิวิรีน) กับยาคุมกำเนิดลีโวนอร์เจสเตรล (levonorgestrel) คณะผู้เขียนกล่าวว่าวิธีการนี้อาจจะดีสำหรับหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาแต่ทว่าไม่มีการวิจัยเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์นี้ในขณะนี้

ข้อเสนอแนะ

คณะผู้เขียนสรุปว่าการมีส่วนร่วมของหญิงที่มีอัตลักษณ์ทางเพศสอดคล้องกับเพศสรีระที่ตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในการวิจัยทางคลินิกควรเป็นสิ่งที่ต้องทำหากว่ามีสัดส่วนของประโยชน์ต่อความเสี่ยงที่ดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่อุบัติการณ์ของการติดเอชไอวีสูงซึ่งเรื่องนี้อาจประเมินได้โดยการพิจารณาปัจจัยต่างๆเช่นผลของการวิจัยในสัตว์และผลข้างเคียงที่ไม่พีงประสงค์ต่อทารกในครรภ์และมารดาที่คาดว่าอาจจะเกิดขึ้นได้

คณะผู้เขียนแนะนำว่านักวิจัยควรรวมประชากรตั้งครรภ์และที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในการออกแบบการวิจัยและในเกณฑ์การคัดผู้เข้าร่วมการวิจัยซึ่งการทำเช่นนี้จะส่งเสริมการสร้างเครื่องมือท่ีจะประเมินความเสี่ยงหรือผลประโยชน์ของเครื่องมือเพร็พชนิดต่างๆที่จะช่วยสนับสนุนให้หญิงตั้งครรภ์เข้าถึงเพร็พได้อย่างปลอดภัย

ประเด็นเรียกร้องที่สำคัญคือกรอบการทำงานที่จะได้รับการพัฒนาเพื่อที่จะพิจารณาถึงความเสี่ยงของการคัดผู้หญิงตั้งครรภ์และผู้หญิงที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาออกจากการวิจัยเกี่ยวกับการป้องกันเอชไอวี การเรียกร้องนี้มีแนวทางจริยธรรมระดับนานาชาติที่สำคัญรองรับอยู่ ซึ่งเป็นเรื่องจำเป็นทางจริยธรรมที่จะต้องรับประกันว่าความรับผิดชอบต่อความเสี่ยงไม่ตกอยู่กับคนที่เปราะบางต่อเอชไอวีเมื่อตั้งครรภ์และเมื่อเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

คณะผู้เขียนสรุปว่าวงการเกี่ยวกับการป้องกันเอชไอวีจะก้าวกระโดดไปข้างหน้าเป็นอย่างมากด้วยการให้ข้อมูลที่มีพื้นฐานจากหลักฐานที่มีคุณภาพดี

_____________

^[1] Where are the pregnant and breastfeeding women in new pre-exposure prophylaxis trials? The imperative to overcome the evidence gap โดย Dvora L Joseph Davey, PhD และคณะ ใน https://www.thelancet.com/journals/lanhiv/article/PIIS2352-3018(21)00280-0/fulltext และ Pregnant and breastfeeding cis women are paying the price for exclusion from PrEP research โดย Mercy Shibemba เมื่อ 5 เมษายน 2565 ใน https://www.aidsmap.com/news/apr-2022/pregnant-and-breastfeeding-cis-women-are-paying-price-exclusion-prep-research?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter