หลักฐานวิจัยชิ้นหนึ่งที่พญ. เจเนลล์ สจ๊วร์ต (Dr. Jenell Stewart) ใช้เพื่อสนับสนุนการเรียกร้องให้เพร็พตามต้องการเป็นทางเลือกหนึ่งในการป้องกันเอชไอวีสำหรับผู้หญิงได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่เมื่อวันที่ 1 มีนาคมในวารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน (JAMA) ก่อนที่การประชุมครอย 2024 จะเริ่ม ในรายงานการวิจัยดังกล่าว พญ. จีนน์ มาร์ราซโซ (Dr. Jeanne Marrazo) [2] แห่งมหาวิทยาลัยอลาบามาแสดงให้เห็นว่าในงานวิจัย 11 โครงการเกี่ยวกับเพร็พในผู้หญิง ความสัมพันธ์ระหว่างวินัยในการใช้เพร็พของผู้หญิงกับโอกาสที่จะติดเอชไอวีนั้นเป็นความสัมพันธ์ที่สูงมาก

พญ. มาร์ราซโซ พบว่าการกินยาไม่ทุกวัน แต่ยังถือว่าวินัยในการกินสูงคือ 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์นั้นมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเอชไอวีแทบจะไม่ต่างจากการกินยาทุกวัน

การวิจัยนี้ได้รวบรวมหลักฐานเกี่ยวกับวินัยในการกินยาและประสิทธิผลจากการวิจัยเพร็พจำนวน 11 โครงการช่วยเพิ่มความเชื่อมั่นในหลักฐานของการศึกษาแบบจำลองที่ตีพิมพ์เมื่อเร็ว ๆ นี้ด้วยว่าประสิทธิผลของการป้องกันในผู้หญิงไม่จำเป็นต้องกินเพร็พอย่างมีวินัยทุกวัน

การวิเคราะห์งานวิจัย

การวิจัย 11 โครงการรวมผู้เข้าร่วมการวิจัยที่เป็นผู้หญิงตามเพศกำเนิด 6,296 คน การวิจัยรายการแรกเริ่มต้นในเดือนพฤศจิกายน คศ. 2012 และการวิจัยโครงการสุดท้ายสิ้นสุดในเดือนธันวาคม คศ. 2020 เกือบครึ่งหนึ่ง (46%) ของผู้เข้าร่วมการวิจัยมาจากประเทศเคนยา เนื่องจากมีโครงการสาธิตขนาดใหญ่ถึง 2 โครงการ 28% มาจากอาฟริกาใต้ และ 21% มาจากอินเดีย โดยที่ผู้เข้าร่วมการวิจัยเพียงจำนวนน้อยมาจากยูกันดา บอตสวานา และสหรัฐอเมริกา ระยะเวลาการติดตามผลการวิจัยตั้งแต่ 12 ถึง 56 เดือน โดยเฉลี่ยคิดเป็นเวลา 31.5 เดือน

ในบรรดาผู้เข้าร่วมการวิจัย 2,954 คน (47%) ได้รับการตรวจวินัยการกินยา ส่วนใหญ่เป็นสิ่งที่พญ. มาร์ราซโซและเพื่อนร่วมงานเรียกว่า ‘อัตวิสัย’ (subjective) หรือคำบอกเล่าของผู้เข้าร่วมการวิจัยเอง หรือจากการประเมินโดยแพทย์ หรือเทคนิคต่าง ๆ เช่น การนับเม็ดยาและฝาขวดยาอิเล็กทรอนิกส์ แต่จากประสบการณ์แสดงให้เห็นว่าการวัดผลวินัยการกินยาแบบนี้เชื่อถือไม่ได้ เนื่องจากผู้เข้าร่วมการวิจัยมีแนวโน้มที่จะรายงานการกินยาที่เกินความเป็นจริง

อีกทางเลือกหนึ่งในการวัดวินัยการกินยา คือการวัดระดับยา ซึ่งทำได้ไม่บ่อยนักและไม่สามารถทำได้อย่างสม่ำเสมอเพราะมีค่าใช้จ่ายสูงและต้องใช้เวลาที่คลินิกนานขึ้น มีผู้เข้าร่วมการวิจัย 237 คนใน 6 โครงการวิจัยจากทั้งหมด 11 โครงการวิจัยที่ได้รับการตรวจหาระดับยา ซึ่งคิดเป็นเพียง 8% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมดที่ได้รับการประเมินวินัยการกินยา

วินัยการกินยาสามารถบอกอะไรให้กับเราและอะไรที่ไม่สามารถบอกได้

การวัดระดับยาจะบอกอะไรให้กับเราได้หลายอย่างโดยขึ้นอยู่กับว่าตัวอย่างที่นำมาใช้วัดนั้นเป็นพลาสมาในเลือดหรือจากเซลล์ การวัดความเข้มข้นของยาในจุดเลือดแห้ง (dried bloos spots – DBS) เช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง สามารถบอกเราได้ว่าระดับวินัยการกินยาโดยเฉลี่ยของคนในช่วง 8 ถึง 12 อาทิตย์ที่ผ่านมา แต่การตรวจเลือดแบบนี้ไม่เหมาะกับคนที่กินยาในระยะเวลาสั้นๆ เช่น ผู้ที่ใช้เพร็พตามเหตุการณ์ เป็นต้น

ในทางกลับกัน ระดับยาในพลาสมาสามารถบอกเราถึงระดับวินัยการกินยาของคนบางคนในช่วงสองถึงเจ็ดวันที่ผ่านมา แต่ไม่สามารถให้ค่าเฉลี่ยในระยะยาวแก่เราได้ และมีความเสี่ยงที่จะเกิด “โด๊สยาเพื่อเสื้อกาวน์ขาว” (white-coat dosing) เช่น การกินเพร็พก่อนที่จะมาพบนักวิจัยที่คลินิกตามการนัด การวัดระดับวินัยการกินยาโดยจุดเลือดแห้งดำเนินการในผู้หญิง 209 คน การวัดวินัยการกินยาในพลาสมาในผู้หญิง 46 คน และทำทั้งสองอย่างในผู้หญิง 18 คน

แม้ว่าการวัดระดับยาตามภววิสัย (objective) ไม่สามารถบอกเราได้ทุกอย่างเกี่ยวกับวินัยการกินยา แต่ผลลัพธ์จากการกินยาตามอัตวิสัย (subjective) อาจดูเหมือนว่าบอกเราได้เพียงเล็กน้อยเท่านั้น ตัวอย่างเช่น สัดส่วนของผู้หญิงที่บอกว่าตนกินยาทุกโด๊สอยู่ในช่วง 40-60% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมด ในขณะที่ระดับยาเผยให้เห็นว่าแท้จริงแล้ว 60-70% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยกินยาน้อยกว่าสองครั้งต่ออาทิตย์ และส่วนใหญ่ไม่กินเลย

แต่การวัดแบบอัตวิสัยอาจให้ข้อมูลมากกว่านั้น หากผู้หญิงในการวิจัยเหล่านี้กล่าวเกินจริงสำหรับวินัยการกินยาอย่างคง
เส้นคงวา – ทั้งภายในการวิจัยและระหว่างการวิจัยโครงการต่างๆ – การวัดระดับยาแบบภววิสัยอาจจะใช้เพื่อปรับเทียบ
กับความหมายของคำบอกกล่าวแบบอัตวิสัยเกี่ยวกับวินัยการกินยา

นอกจากนี้ แม้ว่าการวัดผลตามอัตวิสัยจะแสดงค่าที่เกินจริงเป็นอย่างมากกับสัดส่วนของผู้ที่กินเพร็พทุกวัน และแสดงค่าที่ต่ำกว่าความเป็นจริงเกี่ยวกับสัดส่วนของผู้ที่แทบจะไม่ได้กินเพร็พเลย แต่สัดส่วนของผู้หญิงที่กล่าวว่าตนกินเพร็พในปริมาณปานกลางนั้นมีความสอดคล้องกับข้อมูลของการวัดระดับยาในร่างกายมากกว่า ตัวอย่างเช่น ประมาณ 20% ของผู้หญิงกล่าวว่าตนกินยา 4-6 เม็ดต่อสัปดาห์ และการวัดระดับยาแสดงให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้หญิงที่มีวินัยการกินยาในระดับนี้มีประมาณ 20% (ซึ่งไม่ได้หมายความว่าพวกเธอเป็นผู้หญิงคนเดียวกัน) สัดส่วนของหญิงที่กินยา 2-3 เม็ดต่ออาทิตย์คือ 5-10% (แม้ว่าแนวโน้มจะลดลงเหลือศูนย์หลังจากผ่านไป 2 ปี) และสัดส่วนที่บอกว่ากินยา 2-3 เม็ดมาตลอดมีประมาณ 5-8%

มาร์ราซโซและเพื่อนร่วมงานไม่ได้สรุประดับวินัยการกินยาที่สันนิษฐานจากระดับที่ผู้เข้าร่วมการวิจัยบอกโดยตรง แต่พวกเขาใช้การวัดผลวินัยการกินยาทั้งแบบอัตวิสัยและภววิสัยทุกระดับทั้งหมดตลอดการวิจัยแต่ละโครงการ และกำหนดเลขลำดับให้กับการวัดแต่ละครั้ง กล่าวอีกนัยหนึ่งหากวินัยการกินยาของผู้หญิงแต่ละคนแสดงในรายการจากมากไปน้อยเลขลำดับจะบอกว่าแต่ละตัวเลขอยู่ตรงไหนในรายการนั้น

จากนั้นพวกเขาถามว่าถ้าวินัยการกินยาของผู้เข้าร่วมการวิจัยอยู่ที่ตำแหน่ง x ที่เวลาเป็นศูนย์ ในการวัดครั้งใหม่ความน่าจะเป็นไปได้ที่วินัยการกินยาจะยังคงอยู่กับที่หรืออยู่ใกล้กับจุดนั้นแค่ไหน?

แนวทางนี้ทำให้พวกเขาวัดความคงเส้นคงวาของผู้หญิงที่ยืนยันหรือบอกถึงวินัยการกินยาได้ และพวกเขาสามารถจำแนกความสม่ำเสมอของวินัยการกินยาของผู้เข้าร่วมการวิจัยออกเป็นสี่กลุ่ม

ผู้เข้าร่วมการวิจัยสามกลุ่ม – กลุ่มที่มีความสม่ำเสมอในการกินยาทุกวันหรือเกือบทุกวัน (เกือบ 7 โด๊สต่ออาทิตย์) กลุ่มที่มีความสม่ำเสมอสูงของวินัยการกินยา (หมายถึง 4-6 โด๊สต่ออาทิตย์) และกลุ่มที่มีวินัยการกินยาต่ (0 ถึง 2โด๊สต่ออาทิตย์) กลุ่มที่สี่ก็สอดคล้องกันเช่นกันแต่ในด้านที่แตกต่างออกไป คือมีวินัยการกินยาที่เริ่มจากค่อนข้างสูงแต่หลังจากนั้นก็ลดลง

โดยปกติประมาณ 2-3 เม็ดต่ออาทิตย์ กล่าวอีกนัยหนึ่ง หากพวกเขาเริ่มต้นด้วยการกินยา 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์ พวกเขาก็จบลงด้วยการกิน 2-3 เม็ด แต่อาจเปลี่ยนจากสามเม็ดต่อเป็นศูนย์ หรือเจ็ดเม็ดต่ออาทิตย์เป็นสี่เม็ด

มีผู้เข้าร่วมการวิจัย 498 คนในกลุ่มที่กินยาทุกวัน 658 คนในกลุ่มที่กินยา 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์ 1,166 คนในกลุ่มที่มีวินัยการกินยาที่เริ่มต้นสูงแล้วลดลง และ 632 คนในกลุ่มที่กิน 0-2 เม็ดต่ออาทิตย์

เชื่อมโยงวินัยการกินยากับการติดเชื้อ

การจำแนกวินัยการกินยาออกเป็นระดับตามความสม่ำเสมอในระดับหนึ่งช่วยให้นักวิจัยไม่ต้องระบุความสอดคล้องระหว่างความเป็นไปได้ของการติดเชื้อและระดับวินัยการกินยาที่เป็นตัวเลขจริง ๆ

ในบรรดาผู้เข้าร่วมการวิจัย 6,296 คนในการวิจัย 11 โครงการ มีผู้เข้าร่วมการวิจัย 32 คนที่ติดเอชไอวี การวิจัย 6 โครงการไม่มีการติดเชื้อเลยซึ่งโครงการเช่นนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นการวิจัยขนาดเล็ก และ/หรืออยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเอชไอวีต่ำ โครงการทำนองนี้มีอัตราของอุบัติการณ์การติดเอชไอวีโดยเฉลี่ย 0.72% ต่อปี

ปัจจัยทางประชากรศาสตร์แต่เพียงอย่างเดียวที่มีอิทธิพลต่ออุบัติการณ์การติดเอชไอวีคืออายุ ในผู้หญิงที่อายุต่ำกว่า 25 ปี มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ 1.33% และในผู้หญิงอายุ 25 ปีขึ้นไป อุบัติการณ์การติดเชื้อเท่ากับ 0.24% ซึ่งเป็นความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติเป็นอย่างมาก

อิทธิพลอีกอย่างหนึ่งที่มีผลต่อแนวโน้มที่จะติดเอชไอวีคือระดับชั้นของวินัยการกินยาของบุคคลนั้น

ในผู้หญิง 498 คนที่กินเพร็พทุกวันหรือเกือบทุกวันนั้นไม่มีการติดเชื้อเลย ผู้หญิงเพียง 1 ใน 658 คนในกลุ่มที่กินยา 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์ติดเอชไอวี ซึ่งเทียบเท่ากับอุบัติการณ์ 0.13% ส่วนในกลุ่มที่มีวินัยสูงตอนเริ่มแล้วลดลงมีอุบัติการณ์ 0.49% และในผู้หญิงที่กินยาเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้กินเลยอุบัติการณ์การติดเชื้อคือ 1.27%

หากเรายึดเอาตัวเลขสุดท้ายนี้เป็นอุบัติการณ์ “ภูมิหลัง” หรือ background (นั่นคือไม่มีเพร็พใช้เลย) ก็หมายความว่าเพร็พหยุดการติดเชื้อทั้งหมดที่อาจจะเกิดขึ้นในกลุ่มที่กินยาทุกวัน ในกลุ่มที่กินยา 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์อาจหยุดการติดเชื้อได้ 90% และในกลุ่มที่วินัยสูงแล้วลดลงเพร็พสามารถหยุดการติดเชื้อได้ 61%

มาร์ราซโซและเพื่อนร่วมงานตั้งข้อสังเกตว่าประสิทธิผล 90% ของการกินยา 4-6 เม็ดต่ออาทิตย์นั้นใกล้เคียงกับประสิทธิผล 88% ที่พบในผู้เข้าร่วมที่กินยา 4-6 เม็ดต่อสัปดาห์จากการวิจัยเอชพีทีเอน (HPTN) 084

ความคิดเห็นและข้อควรคำนึง

ในความคิดเห็นหนึ่งเกี่ยวกับการวิจัยนี้ ศาสตราจารย์อนันดิ เชธ (Professor Anandi Sheth) จากมหาวิทยาลัยเอมอรี่ (Emory) ในแอตแลนตาและเพื่อนร่วมงานกล่าวว่าเนื่องจากส่วนใหญ่ของการติดเอชไอวีทั่วโลกเกิดขึ้นในผู้หญิงตามเพศกำเนิด ดังนั้นจึงเป็นเรื่องที่น่ายินดีถ้ามีหลักฐานใดๆที่ “เปลี่ยนการอธิบาย” ที่บอกกับผู้หญิงว่าวินัยการกินยาอย่างสมบูรณ์เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับประสิทธิภาพในการป้องกัน

อย่างไรก็ดี พวกเขาเสริมว่าหลักฐานที่มีอยู่ยังไม่ครบถ้วน การวิจัยที่ผนวกการตรวจทางเภสัชวิทยาอย่างละเอียดของการกินยาทั้งระยะยาวและระยะสั้นในผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งหมดหรือส่วนใหญ่เข้ากับรูปแบบการวิจัย และเชื่อมโยงวินัยการกินยากับข้อมูลพฤติกรรม ยังคงเป็นเรื่องที่จำเป็นอย่างเร่งด่วน

นอกจากนั้นแล้ว พวกเขากล่าวเสริมว่าถึงแม้ว่าพวกเขาจะพบหลักฐานการกินเพร็พสี่โด๊สขึ้นไปต่ออาทิตย์ให้การป้องกันที่สูงที่น่า “มั่นใจ” แต่มีผู้หญิงเพียง 40% ในการวิจัย 11 โครงการเท่านั้นที่บรรลุระดับวินัยการกินเพร็พเช่นนี้ (และ 36% ในการวิจัยเอชพีทีเอน 084) หากวินัยการกินเพร็พได้ในระดับที่สูงพอซึ่งถึงแม้ว่าจะเป็นเรื่องที่ทำให้เกิดความรู้สึกมั่นใจ แต่ผู้หญิงจำนวนมากไม่สามารถทำเช่นนั้นได้ ดังนั้นยังมีความจำเป็นเร่งด่วนในการนำเพร็พชนิดฉีดไปใช้ในวงกว้าง ซึ่งเรื่องนี้ผู้นำเสนอคนอื่นๆในการประชุมครอย 2024 ได้เน้นย้ำเช่นเดียวกัน แต่ความจำเป็นเร่งด่วนนี้ก็ยังประสบกับความล่าช้าอยู่เนื่องจากอุปสรรคของต้นทุนและกฎเกณฑ์ข้อบังคับต่าง ๆ

ดังนั้นหลักฐานที่ชัดเจนยิ่งขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิภาพที่แท้จริงและที่บรรลุผลได้ของเพร็พชนิดกินในผู้หญิงยังคงเป็นสิ่งจำเป็นอยู่ ดังคำพูดของจีนน์ มาร์ราซโซและเพื่อนร่วมงานที่ว่า “ความจำเป็นของผู้หญิงเกี่ยวกับการป้องกันที่กว้างขึ้นและที่ [สามารถ] นำไปผนวกในการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้เพร็พได้ และ…ผู้หญิงตามเพศกำเนิดไม่จำเป็นต้องถูกจำกัดอยู่กับข้อกำหนดประจำวันที่เข้มงวด”

___________________________________________

[1] จาก More evidence that PrEP works as well for women โดย Gus Cairns เมื่อ 17 เมษายน 2567 ใน https://www.aidsmap.com/news/apr-2024/moreevidence-prep-works-well-women 

[2] ปัจจุบัน พญ. จีนน์ มาร์ราซโซ เป็นผู้อำนวยการของสถาบันแห่งชาติด้านโรคภูมิแพ้และโรคติดต่อ (National Institute of Allergy and Infectious Diseases หรือ NIAID) ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health) ของสหรัฐอเมริกา