การรักษาด้วยยาต้านไวรัสชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานอาจช่วยให้ก้าวไปข้างหน้าได้ พญ. รานา และผู้นำอื่นๆเสนองานวิจัยในการประชุมครอย 2024 ที่แสดงให้เห็นว่าผู้ที่ยังมีไวรัสในกระแสเลือด (viremia) รวมถึงผู้ฉีดยาเสพติด สามารถกดไวรัสได้ด้วยยาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรินชนิดฉีด แม้ว่าผลลัพธ์จะชี้ให้เห็นว่าประชากรกลุ่มเปราะบางนี้อาจได้รับประโยชน์เป็นอย่างมากจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสรูปแบบนี้ แต่การวิจัยจำนวนมากและแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ในปัจจุบันยังคงไม่รวมถึงกลุ่มคนเหล่านี้

การวิจัยที่รวมสถานที่วิจัยหลายแห่งเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์นานกับยาต้านไวรัสชนิดกิน

ในการประชุมครอยเมื่อปีที่แล้ว พญ. โมนิกา คานธี (Dr. Monica Gandhi) ได้นำเสนอข้อค้นพบจากคลินิกแห่งเดียวที่แสดงให้เห็นว่าผู้ที่ก่อนการวิจัยยังมีไวรัสในกระแสเลือดอยู่สามารถกดไวรัสได้ด้วยยาต้านไวรัสชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน การศึกษานี้รวบรวมคน 133 คนจากคลินิกวอร์ด 86 ในซานฟรานซิสโก ผู้เข้าร่วมหลายคนประสบปัญหาเรื่องที่อยู่อาศัยที่ไม่มั่นคง (58%) เป็นคนเร่ร่อน (8%) มีอาการป่วยทางจิต (38%) หรือใช้ยาเสพติด (33%)

ผู้เข้าร่วมจำนวนมากไม่สามารถกดปริมาณไวรัสได้ด้วยยาต้านไวรัสชนิดกินทุกวันได้ ในบรรดาผู้เข้าร่วมที่มีไวรัสในกระแสเลือด 57 คน มี 55 คนที่สามารถกดไวรัสได้สำเร็จด้วยคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรินชนิดฉีดภายในเวลาโดยเฉลี่ย 33 วัน

ในปีนี้ผลงานของพญ. รานา และเพื่อนร่วมงานเป็นผลงานที่เกินกว่านั้นเพราะเป็นผลงานที่มาจากคลินิกหลายแห่ง ซึ่งรวมคนจำนวน 434 คนจากคลีนิก 33 แห่งทั่วสหรัฐอเมริกาและเปอร์โตริโก พญ. รานา นำเสนอผลการวิจัยชั่วคราว (interim results) ของโครงการวิจัยเอซีทีจี (ACTG) ที่มีชื่อว่าแลททิจูด (Latitude) ซึ่งเป็นการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 ในช่วงการประชุมย่อยของการประชุมครอย 2024 เมื่อวันที่ 6 มีนาคม

อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมในการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่เท่ากับ 40 ปี และเป็นกลุ่มคนที่มีภูมิหลังที่หลากหลายได้แก่ เพศหญิง 30% บุคคลข้ามเพศ 5% คนผิวดำ 64% และชาวลาติน 17% เกณฑ์การคัดออกรวมถึงการเป็นโรคตับอักเสบบี หรือมีการกลายพันธุ์ของการดื้อต่อยากลุ่มอินทิเกรส หรือต่อยาริลพิวิริน พญ. รานา เน้นว่า “อย่างไรก็ตามผู้เข้าร่วมการวิจัยไม่ได้ถูกคัดออกโดยเกณฑ์ระดับซีดีสี่ (CD4) หรือปริมาณไวรัสในกระแสเลือด หรือเนื่องจากการใช้ยาเสพติด การติดเหล้า หรือที่อยู่อาศัยที่ไม่มั่นคง”

ผู้เข้าร่วมประมาณ 14% รายงานการฉีดยาเสพติดอยู่ในปัจจุบันหรือก่อนหน้านั้น ผู้เข้าร่วมทุกคนมีประวัติของการกินยาต้านไวรัสที่ต่ำกว่ามาตรฐาน ซึ่งหมายถึงว่าพวกเขาไม่สามารถกดไวรัสได้หลังจากที่กินยาต้านไวรัสมาเป็นเวลานานกว่าหกเดือน หรือเป็นคนที่สูญหายไปจากการติดตามนานกว่าหกเดือน

ผู้เข้าร่วมมีจำนวนซีดีสี่เฉลี่ยเท่ากับ 270 เซลล์ และผู้เข้าร่วมจำนวนมากมีปริมาณไวรัสสูง: ผู้เข้าร่วม 25% มีปริมาณไวรัสระหว่าง 20 ถึง 10,000 ตัว ผู้เข้าร่วม 28% มีปริมาณไวรัสระหว่าง 10,000 ถึง 100,000 ตัว และ  ผู้เข้าร่วม 14% มีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 ตัว

เพื่อขยับต่อไปถึงขั้นการสุ่มผู้เข้าร่วมการออกเป็นกลุ่มต่างๆของการวิจัย ผู้เข้าร่วมต้องสามารถกดไวรัสได้ด้วยยาต้านไวรัสชนิดกินก่อน พร้อมทั้งได้รับการสนับสนุนเกี่ยวกับวินัยในการกินยา และได้รับเงินที่เป็นแรงจูงใจ (จำนวนสูงสุด 675 ดอลลาร์ หรือ 24,734 บาท) ผลของความพยายามนี้ทำให้มีผู้เข้าร่วม 294 รายขยับต่อไปได้และได้รับการสุ่มให้เข้ากลุ่มที่ได้รับยาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรินชนิดฉีด หรือกลุ่มยาต้านไวรัสชนิดกินรายวันสูตรมาตรฐาน

พญ. รานา รายงานว่าเมื่อกุมภาพันธ์ที่ผ่านมา คณะกรรมการตรวจสอบข้อมูลและความปลอดภัยที่เป็นอิสระจากการวิจัยได้แนะนำให้ทีมวิจัยหยุดการสุ่มและเสนอยาต้านไวรัสชนิดฉีดให้กับผู้เข้าร่วมทุกคน ทั้งนี้โดยพิจารณาจากประสิทธิภาพของยาต้านไวรัสชนิดฉีดที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับยาต้านไวรัสชนิดกิน

การวิเคราะห์ผลระหว่างการวิจัยพบว่าความน่าจะเป็นไปได้ของความล้มเหลวของสูตรยาที่ใช้เท่ากับ 24.1% ภายในสัปดาห์ที่ 48 สำหรับกลุ่มยาต้านไวรัสชนิดฉีด และ 38.5% สำหรับกลุ่มยาต้านไวรัสชนิดกิน พญ. รานา กล่าวว่าผู้เข้าร่วมการวิจัย 6 คนในกลุ่มยาต้านไวรัสชนิดฉีด และ 28 คนในกลุ่มยาต้านไวรัสชนิดกินล้มเหลวที่ยืนยันได้ในด้านการควบคุมปริมาณไวรัสในกระแสเลือด

สิ่งที่ค้นพบหนึ่งที่ให้กำลังใจและเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจมากเมื่อพิจารณาถึงอุปสรรคในการดูแลสุขภาพที่คนเหล่านี้มักเผชิญ พญ. รานา ตั้งข้อสังเกตว่า 93% ของการฉีดรายเดือนนั้นตรงเวลา และมีเพียง 3% เท่านั้นที่พลาดการฉีด ซึ่ง พญ. รานา กล่าวว่า “ดิฉันคิดว่านั่นอาจจะเป็นสิ่งที่ดีกว่าที่ดิฉันคาดไว้”

การเรียกร้องเพื่อปรับปรุงหลักเกณฑ์ให้ทันสมัย

พญ. รานา กล่าวว่าการวิจัยทางคลินิกมักจะไม่รวมผู้ที่อาจมีปัญหา เช่น การมาตามนัด ปัญหาเหล่านี้อาจเนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับการเดินทาง ที่อยู่อาศัยที่ไม่มั่นคง และสุขภาพจิต ซึ่งปัญหาเรื่องเดียวที่เกิดขึ้นหลายๆครั้งอาจเป็นอุปสรรคทำให้บุคคลหนึ่งไม่สามารถกินยาต้านไวรัสทุกวันได้

พญ. รานา กล่าวว่านักวิจัยมักเรียกคนเหล่านี้ว่า “คนที่เข้าถึงได้ยาก” (‘hard to reach’) และเสริมว่า “ดิฉันจะอธิบายให้ชัดเจนว่าคนกลุ่มนั้นที่จริงแล้วเป็นประชากรที่ ‘แทบจะไม่มีคนเข้าไปยุ่งเกี่ยวด้วย’ (‘hardly reached’) เธอกล่าวว่าหนึ่งในความสำเร็จของแนวทางนี้ก็คือผู้คนที่การวิจัยไม่ค่อยทำงานด้วยเหล่านี้คือ “คนที่เราสามารถคัดเลือกให้เข้าร่วมในโครงการได้อย่างแน่นอน และเราควรให้ความสำคัญกับประชากรกลุ่มนี้ในขณะที่เราปรับปรุงทางเลือกในการรักษาให้ดีขึ้น” เธออุทิศความสำเร็จในการคัดเลือกคนกลุ่มนี้ให้แก่คลินิกท้องถิ่นในการสร้างความสัมพันธ์กับองค์กรชุมชน

นอกเหนือจากการรวมผู้ที่นักวิจัยไม่อยากเข้าไปยุ่งด้วยในการวิจัยทางคลินิกแล้ว พญ. รานา ยังแสดงความหวังว่าผลลัพธ์เหล่านี้จะเริ่มกระบวนการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก ในปัจจุบันองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติยาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรินชนิดฉีดสำหรับผู้ที่กดไวรัสได้ด้วยยาต้านไวรัสชนิดกินแล้วเท่านั้น

พญ. รานา กล่าวว่า “การศึกษานี้มีความสำคัญอย่างยิ่งเพราะมันแสดงให้เห็นว่ายาฉีดเอชไอวีที่ออกฤทธิ์นานสามารถให้ประโยชน์เป็นอย่างมากแก่ประชากรในระดับกว้างมากกว่าที่ได้รับอนุมัติโดยหน่วยงานที่เกี่ยวกับกฏระเบียบในปัจจุบัน รวมถึงการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาด้วย” และเสริมว่าการขยายแนวปฏิบัติเพื่อรวมประชากรกลุ่มนี้อาจทำให้อัตราอุบัติการณ์ของเอชไอวีลดลงอย่างมาก

แนวทางนี้จะได้ผลอย่างกว้างขวางในโลกแห่งความเป็นจริงหรือไม่?

ในช่วงคำถามและคำตอบหลังการนำเสนอ ผู้เข้าร่วมประชุมคนหนึ่งถามพญ. รานาว่าเธอคิดว่าผลลัพธ์เหล่านี้มีความชัดเจนหรือไม่ เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่อัตราของวินัยในการใช้ยาจะลดน้อยลงเมื่อเวลาผ่านไป พญ. รานา ชี้ให้เห็นว่าเนื่องจากการศึกษานี้ยังดำเนินอยู่ จึงไม่มีข้อมูลทั้งหมดอยู่ในนั้น แต่ช่วงการเปิดเผยข้อมูลซึ่งเป็นเวลา 52 อาทิตย์มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความคงทนของผลประโยชน์นี้

แม้ว่ายังไม่มีข้อมูลในระยะยาว แต่การศึกษาอื่นที่นำเสนอที่ครอย 2024 ก็ให้หลักฐานบางประการ การวิเคราะห์ย้อนหลังโดยพิจารณาจากคลินิกวอร์ด 86 ในซานฟรานซิสโก (คลินิกเดียวกันที่เป็นจุดสำคัญของการนำเสนอของพญ. คานธี ในการประชุมครอย 2023) เป็นการศึกษาเกี่ยวกับผู้ที่มีเอชไอวีที่ไม่สามารถควบคุมไวรัสได้ซึ่งได้รับการรักษาด้วยยาฉีดคาโบเท-กราเวียร์และริลพิวิริน การศึกษาพบว่าในบรรดา 59 คนที่เริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสนี้ (ทั้งหมดมีปริมาณไวรัสมากกว่า 50 ตัว) 81% ยังคงใช้ยาแบบนั้นอยู่และคงการกดไวรัสไว้ได้หลังจากช่วงระยะเวลา 48 อาทิตย์

ผู้เข้าร่วมการประชุมครอย 2024 อีกคนหนึ่งที่พูดในช่วงคำถามและคำตอบหลังจากการนำเสนอของพญ. รานาเสนอแนวทางผสมผสานสำหรับแพทย์ในการดูแลผู้ที่มีปัญหาในการกินยาอย่างถูกต้อง ผู้เข้าร่วมคนนั้น — นพ. ไบรอัน คอนเวย์ (Dr. Brian Conway) จากมหาวิทยาลัยไซมอน-เฟรเซอร์ (Simon Fraser) อธิบายถึงโปรแกรมปัจจุบันที่ออกแบบมาเพื่อช่วยให้ผู้ที่กินยาแก้การติดยาเสพติดและยารักษาโรคจิตได้ทุกเดือน นพ. คอนเวย์ กล่าวว่าอาจเป็นไปได้ที่จะใช้ประโยชน์จากโครงสร้างพื้นฐานที่มีอยู่เพื่อช่วยให้แน่ใจว่าผู้ที่มีเอชไอวีจะฉีดยาต้านไวรัสได้ทุกเดือนด้วย

พญ. รานา ตอบว่า “ดิฉันคิดว่าการผสมผสานระหว่างการสนับสนุนวินัยการกินยา-ชีวการแพทย์-พฤติกรรมศาสตร์ เป็นสิ่งที่เราต้องการเพื่อยุติการแพร่ระบาดนี้… ดิฉันคิดว่ามันเยี่ยมมาก เชิญก้าวไปข้างหน้าด้วยกันกับแนวทางนี้”