ดร. สจ๊วร์ต กล่าวว่าเพร็พตามเหตุการณ์ควรถูกรวมไว้ในแนวทางการปฏิบัติเพื่อเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับทุกคน ความล้มเหลวในการจัดสรรทางเลือกนี้ที่เป็นทางเลือกที่ราคาถูก เข้าถึงได้ และสะดวกสบายสำหรับผู้หญิงที่อาจต้องการใช้ ซึ่งในขณะนี้แนวทางปฏิบัตินี้กลายเป็น ‘หลักเกณฑ์ที่ไร้ข้อพิสูจน์’ (dogma) ไปแล้ว ซึ่งดร. สจ๊วร์ต ประกาศว่าเป็นการกีดกันทางเลือกสำหรับผู้หญิงตามเพศกำเนิด ซึ่งชายเกย์จำนวนมากได้รับประโยชน์จากการใช้เพร็พแบบนี้

‘หลักเกณฑ์ที่ไร้ข้อพิสูจน์’ ประการแรกที่ดร. สจ๊วร์ต ท้าทายคือเพร็พตามเหตุการณ์นั้น “ใช้ได้กับผู้ชายชาวฝรั่งเศสเท่านั้น” เนื่องจากการวิจัยเพียงโครงการเดียวที่มีชื่อว่าอีเพอร์เกย์ (IPERGAY) ในฝรั่งเศส เป็นการวิจัยแบบสุ่มและควบคุมที่รวมยาเลียนแบบด้วยที่ได้พิสูจน์แล้วว่าเพร็พตามเหตุการณ์สามารถหยุดยั้งการติดเอชไอวีได้มากกว่ายาหลอกถึง 86% (สูตรเพร็พที่ใช้ในการวิจัยอีเพอร์เกย์คือกินยาสองเม็ดก่อนมีเพศสัมพันธ์ 24 ชั่วโมง จากนั้นกินยาอีกหนึ่งเม็ดภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากการมีเพศสัมพันธ์ และอีกหนึ่งเม็ด 48 ชั่วโมงหลังจากการกินยาสองเม็ดในตอนต้น) การวิจัยนี้มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับที่รายงานโดยการวิจัยเพร็พแบบกินทุกวันของการวิจัยพราวด์ (PROUD) ในสหราชอาณาจักรทุกประการ ซึ่งเป็นการพิสูจน์ว่าทั้งสองวิธีมีประสิทธิผลเท่าเทียมกัน แต่แนวทางปฏิบัติของเพร็พของบางประเทศยังคงมีความระมัดระวังเกี่ยวกับการใช้เพร็พตามเหตุการณ์ และแนวทางปฏิบัติที่มีอิทธิพลสองแนวทางปฏิบัติยังคงไม่แนะนำเพร็พตามเหตุการณ์

อย่างไรก็ตามตั้งแต่นั้นมา เพร็พแบบ “2-1-1” ก็ได้รับการส่งเสริมอย่างกว้างขวางในที่อื่นๆสำหรับชายเกย์ตั้งแต่ออสเตรเลียไปจนถึงซานฟรานซิสโก โดยที่ไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจนในอุบัติการณ์ของการติดเอชไอวีเมื่อเทียบกับการใช้แบบกินทุกวัน

หากให้เลือกแล้วผู้ใช้เพร็พจำนวนมากชอบใช้เพร็พตามเหตุการณ์ ในการวิจัยพรีเวอร์เนีย (PREVENIR) ซึ่งเป็นการวิจัยในฝรั่งเศสที่ต่อยอดจากการวิจัยอีเพอร์เกย์ ซึ่งเป็นการวิจัยที่มีระยะเวลาการวิจัย 30 เดือน ที่แบ่งผู้เข้าร่วมการวิจัยออกเป็น 2 กลุ่มระหว่างผู้ใช้เพร็พแบบกินทุกวันกับผู้ใช้เพร็พแบบ 2-1-1 ในสัดส่วน 50 ต่อ 50 แต่ผู้เข้าร่วมการวิจัยของพรีเวอร์เนีย 41% เปลี่ยนจากวิธีหนึ่งไปอีกวิธีหนึ่งในระหว่างการวิจัย และมักจะเปลี่ยนกลับมาอีกครั้ง ซึ่งแสดงให้เห็นว่าความยืดหยุ่นของวิธีการเป็นสิ่งที่น่าพอใจและเหมาะสม ในการวิจัยอื่นๆในประเทศที่มีรายได้สูงซึ่งอนุญาตให้ผู้เข้าร่วมการวิจัยใช้เพร็พได้ทั้งสองวิธี สัดส่วนที่เลือกเพร็พตามเหตุการณ์มีตั้งแต่จาก 12% เป็น 48 % ความคุ้มครองของเพร็พสูง และไม่มีรายงานการติดเอชไอวี

“ความคุ้มครอง” (coverage) เป็นการวัดการใช้เพร็พที่ดีกว่าวินัยในการกินยา ความคุ้มครองหมายถึงเปอร์เซ็นต์ของความเป็นไปได้ที่จะติดเอชไอวีที่ได้รับความคุ้มครอง[หรือป้องกัน]โดยเพร็พมากกว่าการวัดจำนวนเม็ดยาที่กิน ความคุ้มครองเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จที่สำคัญในการวิจัยอะแดพท์ (ADAPT) ซึ่งใช้สูตรเพร็พตามเหตุการณ์อีกแบบหนึ่ง – โดยให้เพร็พเพียง 1 เม็ด 24 ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ และ 1 เม็ด 24 ชั่วโมงต่อมา – สำหรับผู้ชายเกย์และไบเซ็กชวลในกรุงเทพและนิวยอร์ก รวมถึงผู้หญิงในเมืองเคปทาวน์ด้วย (ผู้เข้าร่วมการวิจัยบางคนยังได้รับการสุ่มให้กินยาอาทิตย์ละสองครั้ง และกินยาเพิ่มเติมอีกหนึ่งเม็ดหลังการมีเพศสัมพันธ์)

ในกรุงเทพ ความคุ้มครองไม่แตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม ในนิวยอร์ก ความคุ้มครองในกลุ่มที่ไม่ใช่รายวันทั้งสองกลุ่มต่ำกว่าในกลุ่มเพร็พรายวัน โดยมีความคุ้มครอง 65% ในกลุ่มเพร็พรายวัน แต่มีเพียง 41% ในกลุ่มที่ไม่ใช่รายวัน อย่างไรก็ตาม พบการติดเอชไอวีเพียงรายเดียวในเมืองนิวยอร์กเป็นผู้ชายที่อยู่ในกลุ่มเพร็พรายวัน

ในการวิจัยอีกโครงการหนึ่งที่ถือว่าเป็นการวิจัยแบบบุกเบิกเกี่ยวกับการใช้เพร็พในกลุ่มชายเกย์และไบเซ็กชวลในอาฟริกาตะวันตก 74% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยเลือกการใช้เพร็พแบบ 2-1-1 และเพียง 26% เลือกการใช้เพร็พแบบรายวัน มีกรณีติดเอชไอวี 15 ราย และความคุ้มครองมีเพียง 41% จากทั้งสองกลุ่ม ซึ่งผลดังกล่าวถูกตีความว่าการใช้เพร็พตามต้องการไม่ได้ผลในอาฟริกา แต่ในความเป็นจริงแล้วประสิทธิผล [ของเพร็พ]โดยรวมเมื่อเทียบกับการไม่ใช้เพร็พเท่ากับ 79% และเนื่องจากจำนวนของผู้ที่ใช้เพร็พรายวันนั้นน้อยมากจึงไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างประสิทธิผลของเพร็พรายวันและเพร็พตามเหตุการณ์

สำหรับผู้หญิง

ในการวิจัยอะแดพท์ที่เป็นการวิจัยในกลุ่มหญิงในเมืองเคปทาวน์ มีการติดเอชไอวีสี่ราย ความคุ้มครองเท่ากับ 75% ในกลุ่มเพร็พรายวัน และเพียง 52% ในกลุ่มที่ไม่ใช่เพร็พรายวัน และกรณีที่ติดเอชไอวีทั้งสี่รายเป็นกลุ่มที่ไม่ใช่เพร็พรายวัน ดร. สจ๊วร์ต กล่าวว่า “กรณีเหล่านี้ ทำให้ความกระตือรือร้นของหญิงตามเพศกำเนิดต่อเพร็พตามเหตุการณ์ลดลงไปด้วย”

การจุดประกายความกระตือรือร้นเกี่ยวกับเรื่องนี้อาจต้องใช้เวลา สิ่งแรกที่ต้องทำคือการจัดการกับสมมุติฐาน (หรือ หลักเกณฑ์ที่ไร้ข้อพิสูจน์) ที่ว่าผู้หญิงไม่สามารถใช้เพร็พตามเหตุการณ์ได้เพราะว่าร่างกายของหญิงจัดการกับยาแตกต่างจากร่างกายของชาย

สันนิษฐานดังกล่าวมาจากการวิจัยหลายโครงการที่พบว่าระดับยาทีนอฟโฟเวียร์ในเซลล์ของเยื่อเมือกของช่องคลอดและปากมดลูกใช้เวลานานกว่าที่ระดับยาจะขึ้นสูงถึงระดับที่คงที่ และระดับดังกล่าวก็ไม่เคยขึ้นถึงระดับสูงสุดเท่ากับระดับยาในเยื่อเมือกของทวารหนัก ในการวิจัยจากปีคศ. 2016 ที่เป็นการวิจัยมีผลกระทบมากที่สุด คณะผู้เขียนกล่าวว่า “วินัยในการกินยาอย่างน้อยที่สุด 6 ของ 7 โด๊สต่ออาทิตย์ (85%) เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับป้องกันเนื้อเยื่อส่วนล่างของอวัยวะเพศหญิงจากเอชไอวี ในขณะที่วินัยในการกินยา 2 ของ 7 โด๊สต่ออาทิตย์ (28%) เป็นสิ่งจำเป็นในการป้องกันเนื้อเยื่อของทวารหนัก” ข้อความนี้ถูกรับไปใช้โดยไม่มีเงื่อนไขโดยหลักเกณฑ์เพร็พหลักเกณฑ์ต่าง ๆ

ท่ีน่าสนใจก็คือในกรณีของเพร็พชนิดฉีด หลักฐานที่ได้ชี้ไปในทางตรงกันข้าม ในการวิจัยโครงการแรกที่เกี่ยวกับขนาดของยาคาโบเทกราเวียร์ที่ออกฤทธิ์นานพบว่าระดับยาในเซลล์เยื่อเมือกของช่องคลอดและปากมดลูกนั้นเท่ากับระดับยาในเลือด แต่ระดับยาในเยื่อเมือกของทวารหนักนั้นต่ำมาก แต่ไม่มีคนโต้แย้งข้อค้นพบของโครงการวิจัยเอชพีทีเอ็น 083 (HPTN 083) ที่แสดงว่าคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดมีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีดีกว่าเพร็พชนิดกินในชายเกย์และไบเซ็กชวล และหญิงแปลงเพศ หรือโต้แย้งว่าหลักเกณฑ์ต่างๆไม่ควรแนะนำคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดสำหรับชายเกย์

คำตอบสำหรับกรณีที่ทำให้งงงวยนี้มาจากการวิจัยที่งดงามเกี่ยวกับโมเดลสองโครงการที่เผยแพร่ในวารสารเนเจอร์เมดิซิน (Nature Medicine) เมื่อเดือนพฤศจิกายนที่ผ่านไป ที่[โดยย่อ]โครงการหนึ่งแสดงว่าในกรณีของเพร็พชนิดกิน หากระดับยาทีนอฟโฟเวียร์ในเยื่อเมือกช่องคลอดเป็นสิ่งสำคัญสำหรับป้องกันเอชไอวีแล้ว วินัยในการกินยาถึง 100% ก็ไม่มีประสิทธิผลมากกว่า 50% ในทางตรงกันข้าม หากระดับยาทีนอฟโฟเวียร์ในเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็นสิ่งที่สำคัญแล้ว การกินยาเพียงสี่โด๊สหรือมากกว่านั้นในหนึ่งอาทิตย์ก็ควรมีประสิทธิผลที่มากกว่า 95%.

กล่าวอีกอย่างหนึ่งก็คือเราอาจไล่ตามเป้าหมายที่ผิดมาตลอดก็ได้ ไม่มีเหตุผลทางชีวศาสตร์ที่แสดงว่าเพร็พตามเหตุการณ์ไม่มีผลดีในผู้หญิง และที่จริงแล้วมันเป็นเรื่องเกี่ยวกับความคุ้มครองมากกว่า 

ดร. เจเนลล์ สจ๊วร์ต ทำให้คนหัวเราะเมื่อเธอตั้งคำถามแบบวาทศิลป์ว่า “ช่องคลอดต้องการความสมบูรณ์แบบหรือเปล่า” เธอตอบคำถามนั้นด้วยการอ้างถึงผลของการวิจัยที่เพิ่งได้รับการเผยแพร่ที่รวบรวมผลการวิจัยเพร็พในผู้หญิงโครงการต่างๆเข้าด้วยกันซึ่งแสดงว่าการกินยาสี่เม็ดหรือมากกว่านั้นมีประสิทธิผล 90% สำหรับผู้หญิง และการกินยาสองถึงสามเม็ดต่ออาทิตย์มีประสิทธิผล 63%

ดร. สจ๊วร์ต กล่าวว่าเธอไม่ได้แนะนำว่าผู้หญิงส่วนมากอาจจะชอบเพร็พตามเหตุการณ์ แต่มันอาจเป็นทางเลือกที่น่าต้องการสำหรับบางคน โดยเฉพาะผู้หญิงที่มีความเสี่ยงเป็นครั้งคราว (ตัวอย่างเช่น หญิงที่มีคู่ที่เป็นคนทำงานตามฤดูกาล) ผู้หญิงที่รู้ว่าเมื่อไรพวกเขาจะมีเพศสัมพันธ์ พนักงานบริการหญิงที่มีเพศสัมพันธ์กับลูกค้าบางคนในเวลาพิเศษต่างๆ และผู้หญิงที่ต้องการที่จะลดผลข้างเคียงของยาให้น้อยที่สุด  

ดร. สจ๊วร์ต เปรียบเทียบเพร็พตามเหตุการณ์กับยาคุมกำเนิด มีการวิจัยมากมายที่แสดงว่าผู้คนที่แตกต่างกันต่างต้องการสิ่งต่างๆที่แตกต่างกัน และความชอบเหล่านี้เปลี่ยนแปลงไปในช่วงเวลา

เธอเน้นว่าเพร็พตามเหตุการณ์สำหรับผู้หญิงควรได้รับการพิจารณาและควรมีการวิจัยเพิ่มมากขึ้น แนวทางการวิจัยหนึ่งควรเป็นการเปรียบเทียบเพร็พ 2-1-1 กับเพร็พรายวัน เธอเน้นว่าการวิจัยควรใช้ทีนอฟโฟเวียร์ อาลาเฟนาไมด์ (tenofovir alafenamide) หรือแทฟ (TAF) มากกว่าทรูวาดา เนื่องจากแทฟอาจมีผลดีกว่าเพร็พที่ใช้ทรูวาดา หากว่าคนกินยาเพียง 2 ถึง 4 เม็ดต่ออาทิตย์

ถึงแม้ว่าจะยังขาดข้อมูลอยู่ก็ตาม หลักฐานในปัจจุบันหนักแน่นพอต่อการเสนอว่าความแตกต่างของประสิทธิผลของเพร็พตามเหตุการณ์กับเพร็พรายวันไม่ใช่ความแตกต่างที่แท้จริง และทั้งหมดแล้วมันเป็นเรื่องเกี่ยวกับว่าผู้คนผูกโยงการใช้เพร็พของพวกเขากับเวลาที่พวกเขามีความเสี่ยงอย่างใกล้ชิดแค่ไหนมากกว่า ดร. สจ๊วร์ต กล่าวว่าหลักเกณฑ์ต่างควรตระหนักถึงเรื่องนี้ 

หลักเกณฑ์ส่วนใหญ่ รวมถึงหลักเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก สมาคมคลินิกเอดส์ของยุโรป (European AIDS Clinical Society) สมาคมเอชไอวีของอังกฤษ (British HIV Association – BHIVA)  หลักเกณฑ์ของประเทศออสเตรเลีย สมาคมเอชไอวีของสหรัฐอเมริกา (IAS-USA) และแผนกสาธารณสุขของหลายเมืองหลายรัฐในสหรัฐอเมริกา สนับสนุนการกินยาตามเหตุการณ์ให้เป็นทางเลือกสำหรับชายเกย์และชายไบเซ็กชวล และหญิงแปลงเพศ และหลักเกณฑ์มากมายสนับสนุนเพร็พตามเหตุการณ์อย่างแท้จริงสำหรับชายตามเพศกำเนิดไม่ว่าจะมีรสนิยมทางเพศแบบใดก็ตาม ถึงแม้ว่าข้อแนะนำเหล่านี้จะไม่มีการเผยแพร่อย่างกว้างขวางก็ตาม และหลักเกณฑ์บางหลักเกณฑ์รวมถึงสมาคมเอชไอวีของอังกฤษยังส่งเสริมการใช้เพร็พตามเหตุการณ์สำหรับกลุ่มคนที่ว่าไปแล้วเป็นกลุ่มที่น้อยมากคือหญิงตามเพศกำเนิดที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารเท่านั้นด้วย แต่ไม่มีหลักเกณฑ์ใดที่จะทำการประเมินอีกครั้งเกี่ยวกับหลักฐานการใช้เพร็พตามเหตุการณ์สำหรับคนที่มีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ทางช่องคลอด และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคและหลักเกณฑ์ของประเทศอาฟริกาใต้ก็ยังไม่แนะนำเพร็พตามเหตุการณ์สำหรับผู้ใดเลย

เช่นเดียวกับการนำเสนอเรื่องอื่นของวาระการประชุมนี้ การนำเสนอนี้เปิดด้วยวิดีโอเกี่ยวกับความกังวลในการใช้เพร็พโดยผู้ใช้เพร็พคนหนึ่ง ในกรณีนี้เฟรเดริเก (Frédérique) หญิงแปลงเพศชาวฝรั่งเศสอธิบายว่าเมื่อเธอยังอายุน้อยอยู่และเริ่มเข้าสู่วงการในเมืองปารีสเธอจำเป็นที่จะต้องใช้เพร็พรายวันเพราะวิถีชีวิตของเธอค่อนข้างวุ่นวาย แต่ในปัจจุบันเธอมีชีวิตที่ลงตัวแล้วและเธออาศัยอยู่ในชนบท และเธอรู้ว่าเมื่อไรจะมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นสิ่งเดียวที่เธอต้องการเกี่ยวกับเพร็พตามเหตุการณ์คือการออกแบบเพร็พตามต้องการให้เป็นรูปแบบที่ทนทานและเหมาะสมในทางปฏิบัติที่ผู้ใช้สามารถพกใส่กระเป๋าได้แทนที่จะเป็นการบรรจุแบบแยกเม็ดเป็นกระเปาะเฉพาะ (blister pack) อย่างที่เป็นอยู่ในขณะนี้เท่านั้น 

ในช่วงการถาม-ตอบ ศาสตราจารย์แองเจลลา คาชูบา (Professor Angela Kashuba) จากมหาวิทยาลัยนอร์ทคาโรไลนา ให้ความเห็นว่าความเข้มข้นของยาในเซลล์เม็ดเลือดและเนื้อเยื่อที่อ้างถึงไม่ได้หมายความว่าเราควรมองข้ามความแตกต่างที่ค่อนข้างละเอียดอ่อนของการกระจายของยาในร่างกายคนที่มีผลต่อการป้องกันออกไปได้โดยสิ้นเชิง ดร. เจเนลล์ สจ๊วร์ต เห็นด้วยกับความเห็นดังกล่าว แต่กล่าวว่า “เราไม่สามารถยกเว้นผู้คนออกไปจากวิธีการได้โดยที่ยึดเอาระดับยาในเยื่อเมือกเป็นเกณฑ์แต่เพียงอย่างเดียว” 

ไซมอน คอลลินส์ (Simon Collins) นักรณรงค์จากสหราชอาณาจักรแสดงความเห็นว่าในปัจจุบันคลินิกบางแห่งแนะนำให้ทุกคนที่เริ่มใช้เพร็พให้เริ่มด้วยการกินยาสองเม็ดซึ่งอาจตามด้วยการกินยาวันละเม็ดเป็นเวลาหนึ่งอาทิตย์

ดร. อลิสัน แคสเซิล (Dr. Alison Castle) ที่ทำงานในพื้นที่ชนบทในควาซูลู นาทาล (KwaZulu Natal) แสดงความเห็นว่าไม่ว่าระดับยาจะเป็นอย่างไร เหตุผลหลักสำหรับเพร็พตามเหตุการณ์อาจจะไม่เหมาะสมกับผู้หญิงจำนวนมากเพราะความแตกต่างระหว่างอำนาจทางเพศที่หมายความว่าผู้หญิงมักจะไม่อยู่ในสถานการณ์ที่จะทำนายได้ว่าพวกเธออาจจะมีเพศสัมพันธ์ ดร. เจเนลล์ สจ๊วร์ต กล่าวว่าเธอเห็นด้วย แต่เสริมว่า “มันไม่ได้ขึ้นอยู่กับเราในฐานะผู้ทำงานด้านสุขภาพที่จะตัดสินใจว่าใครควรและใครไม่ควรที่จะวางแผนและทำนายเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์”

________________________________