เช่นเดียวกับผู้รณรงค์เกี่ยวกับการวิจัยเพื่อป้องกันเอชไอวีคนอื่นๆ ผมรู้สึกว่าตนเองหงุดหงิดกับการขาดการเชื่อมโยง ความ ล่าช้า และการยกเลิกอย่างโจ่งแจ้ง ซึ่งเป็นสิ่งที่มักจะเกิดขึ้นเมื่อการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ตัดขวางกับการนำเอาโครงการ ด้านการดูแลสุขภาพไปใช้จริง

วิทยาศาสตร์สามารถประกาศได้ว่าการป้องกันเอชไอวีแบบใหม่นี้ “ดีกว่า” การป้องกันอื่นๆในบริบทของการวิจัยทางคลินิก แต่การป้องกันเอชไอวีนั้นอาจเป็นอะไรก็ได้ยกเว้นในการฏิบัติจริง การประชุมขนาดใหญ่ เช่น การประชุมวิชาการเรทโทร- ไวรัสและการติดเชื้อฉวยโอกาส (ครอย) ปี 2024 ได้ประกาศถึงความรู้ความเข้าใจใหม่ๆที่สำคัญว่ามาตรการป้องกันที่ได้ รับการกล่าวถึงได้ผลอย่างไร แต่คำแนะนำทางคลินิกและกิจกรรมของโครงการต่างๆในท้องถิ่นมักจะยังคงติดอยู่ที่เดิม ยัง คงทำตามคำแนะนำที่ล้าสมัยที่ผลจากการวิจัยในปัจจุบันไม่สนับสนุนคำแนะนำนั้นอีกต่อไปแล้ว

นั่นเป็นเหตุผลที่ผมรู้สึกยินดีเป็นอย่างยิ่งที่ได้เข้าร่วมการประชุม “คำมั่นสัญญาและหลุมพรางของการป้องกันทางชีว- เวชศาสตร์: เหนือกว่าการวิจัยระยะที่ 3” (“Promise and Pitfalls of Biomedical Prevention: Beyond Phase III”) ซึ่งเป็น รายการที่ถูกกำหนดไว้ในช่วงเวลาสุดท้ายของวันสุดท้ายของการประชุมครอย 2024 เมื่อพิจารณาจากความคิดเห็นและ คำถามของผู้เข้าร่วมในระหว่างช่วงเวลานี้ ผมรู้สึกดีใจและหลายคนรู้สึกดีใจเช่นเดียวกับผม เนื่องจากมีมากกว่าหนึ่งคนที่ กล่าวว่าช่วงเวลาของการประชุมนี้ควรอยู่ตอนต้นของการประชุมมากกว่าตอนท้ายของการประชุม

หลักฐานในสถานการณ์จริงของการป้องกันเอชไอวี

ผมไม่ได้เป็นเพียงคนเดียวที่ต้องการวาระการประชุมประเภท “จากทฤษฏีสู่การปฏิบัติ” ในการประชุมเหล่านี้ ที่มุ่งเน้นไปที่ หลุมพรางและคำมั่นสัญญาเกี่ยวกับเอชไอวีในสถานการณ์จริง ที่จะผลักดันให้ชุมชนริเริ่มสร้างสรรค์สิ่งใหม่ๆ ปฏิบัติการ จริงที่ฉลาดกว่าเดิมและที่รวดเร็วขึ้น และจัดลำดับความสำคัญของผู้คนที่พวกเราให้บริการที่ดีขึ้นกว่าเดิม ซึ่งในกรณีนี้คือผู้ คนที่มีความเปราะบางต่อการติดเอชไอวี

การนำเสนอคั่นด้วยวิดีโอของคนจริงที่เล่าประสบการณ์และมุมมองของพวกเขาในการใช้วิธีป้องกันเอชไอวียุทธศาตร์ต่างๆ ซึ่งเป็นข้อดีอย่างยิ่งในแวดวงวิทยาศาสตร์ที่มักจะละเลยที่จะเน้นมุมมองต่างๆที่สำคัญของชุมชน ช่วงเวลาประชุมนี้กล่าวถึง การเปิดตัวที่ล่าช้าของยาคาโบเทกราเวียร์ (cabotegravir) ที่ออกฤทธิ์นานสำหรับการป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อ (เพร็พ) การแชร์ข้อมูลอัปเดตเกี่ยวกับห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนสำหรับการป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อ และการท้าทายความเชื่อ ต่อเพร็พตามเหตุการณ์หรือตามความต้องการ

เพร็พออกฤทธิ์นาน

หลังจากวิดีโอรีวิวจากบุคคลที่ใช้เพร็พที่ออกฤทธิ์นาน ดร. รูปา อาร์. พาเทล (Dr. Rupa R. Patel) จากศูนย์ควบคุมและ ป้องกันโรค (CDC) ได้ประเมินอย่างมีสติและเจ็บปวดเกี่ยวกับช่วง 2 ปีแรกของการนำเอารูปแบบเพร็พที่ได้รับการกล่าว ขานกันเป็นอย่างมากไปใช้จริง

โดยเน้นไปที่สหรัฐอเมริกาซึ่งเป็นประเทศเดียวที่มีตลาดสำหรับเพร็พที่ออกฤทธิ์นานอย่างเป็นทางเลือกหนึ่งของเพร็พ ดร. พาเทล ได้แสดงให้เห็นถึงระบบการรักษาพยาบาลที่ซับซ้อนอย่างเหลือเชื่อจากจุดยืนในการให้บริการทางคลินิก ซึ่งเป็น ระบบที่ใช้เวลาโดยเฉลี่ย 30 วันก่อนที่ผู้สนใจจะได้รับการฉีดยาครั้งแรก ในขณะบุคลากรทางการแพทย์ และผู้ใช้บริการถูก บีบบังคับด้วยโครงสร้างที่ยุ่งยาก ที่มีจุดโต้แย้งหลายข้อ และที่มีงานเอกสารที่ซ้ำซ้อนและใช้เวลานาน ในขณะเดียวกัน ภายใต้ระบบทรัพยากรที่จำกัดจำเป็นต้องฉีดยาตามเวลาให้กับผู้ที่ใช้เพร็พที่ออกฤทธิ์นาน 6 ครั้งต่อปี ผู้ที่ไม่มีเอชไอวี และ มีสุขภาพดีอาจมีแนวโน้มที่ไม่ต้องจำใจทำตามเช่นเดียวกับผู้ที่มีเอชไอวีที่ต้องทำตาม [นโยบายหรือผู้ให้บริการ] จนกลาย เป็นความคุ้นเคยไปแล้ว

ดร. พาเทล แสดงภาพรวมข้อมูลร้านขายยาของสหรัฐอเมริกาในเดือนกันยายน 2565 ที่ระบุผู้ใช้เพร็พ 186,367 ราย โดย 50% ได้รับเพร็พทรูวาดา (ซึ่งถือว่าเป็นข่าวดี) แต่มีเพียง 0.5% เท่านั้นที่ได้รับเพร็พที่ออกฤทธิ์นาน

คำที่ไม่เป็นวิทยาศาสตร์ที่ผมใช้สำหรับกรณีเช่นนี้คือ “เละเทะมาก” ที่มีหลุมพรางมากกว่าที่จะอธิบายได้ในเวลา 20 นาที ซึ่งเพร็พที่ออกฤทธิ์นานในสหรัฐอเมริกายังเป็นเพียงความสำเร็จที่ยังรอคอยให้เกิดขึ้นจริงอยู่ หรือยังคงเป็นเพียง “ตัว เปลี่ยนเกม” ที่ยังไม่ได้คะแนนอย่างแท้จริงเลย เป็นเรื่องที่ต้องขอบคุณดร. พาเทล ซึ่งในขณะที่ทำงานร่วมกับสถาบันสุข- ภาพวิทแมน-วอลเคอร์ (Whitman-Walker Health) ในกรุงวอชิงตัน ดี.ซี. ได้นำโครงการระดับคลินิกในการฝึกอบรมเจ้า หน้าที่สาธารณสุขในชุมชนให้ฉีดเพร็พที่ออกฤทธิ์นานได้เพื่อเพิ่มศักยภาพและปรับปรุงประสบการณ์ของผู้รับบริการให้ดี ขึ้น แรงบันดาลใจในการทำภารกิจนี้มาจากช่วงเวลาที่เธอทำงานในบังคลาเทศ ซึ่งชี้ให้เห็นหลายสิ่งหลายอย่างที่เราใน สหรัฐอเมริกาสามารถเรียนรู้ได้จาก “โลกซีกใต้” ในการปรับปรุงการเข้าถึงบริการสุขภาพและผลลัพธ์

ในเรื่องที่ใกล้ตัว ดร. พาเทล ชี้ไปที่ฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐวอชิงตันซึ่งเมื่อเดือนที่แล้วได้ออกกฎหมายที่ได้รับความเห็นชอบ อย่างท่วมท้นและอย่างกระตือรือร้น เมื่อวันที่ 25 มีนาคม ผู้ว่าการรัฐได้ลงนามในบทบัญญัติที่อนุญาตให้ผู้ช่วยแพทย์ สามารถฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อเพื่อรักษาโรคซิฟิลิสได้ ภายใต้การกำกับดูแลผ่านบริการสุขภาพทางไกล

กฎหมายนี้เป็นแม่แบบให้ผู้รณรงค์สิทธิด้านเอชไอวี และบุคลากรทางการแพทย์สามารถนำไปใช้ได้ในรัฐของตนและ ทำงานร่วมกับฝ่ายนิติบัญญัติโดยจัดให้มีกรอบนโยบายที่จำเป็นในการปรับปรุงการให้เพร็พแบบฉีดเพื่อป้องกันเอชไอวี นอกจากนี้โมเดลนี้ยังสร้างความเป็นไปได้ในการปรับปรุงความต้องการ/บริการที่หลากหลาย ซึ่งแสดงให้เห็นวิธีที่เราอาจ จะรวมบริการต่างๆเข้าด้วยกันสำหรับผู้ใช้บริการที่มีความกังวลหรือความจำเป็นที่หลากหลาย ท้ายที่สุดแล้วคงไม่มีใครใน โลกนี้ที่ความจำเป็นของเขาเป็นเพียงแค่การป้องกันเอชไอวีเท่าน้ัน

ห่วงสอดช่องคลอดรายเดือน

ดร. ไลลา อี. แมนซัวร์ (Dr. Leila E. Mansoor) ซึ่งเป็นตัวแทนของศูนย์สำหรับโครงการเอดส์ในอาฟริกาใต้ (Centre for the AIDS Programme in South Africa – CAPRISA) พาเราวกกลับสู่ที่เดิม โดยนำเสนอเกี่ยวกับห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนที่ ออกฤทธิ์นานหนึ่งเดือน เธออธิบายถึงเส้นทางของห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนตั้งแต่การวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 ซึ่งเริ่มขึ้น เมื่อเกือบสิบปีที่แล้ว และแสดงประสิทธิผลประมาณ 30% จนถึงปีคศ. 2020 ที่พบว่าห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนมี ประสิทธิผล 75% ถึง 91% หากใช้อย่างสม่ำเสมอและถูกต้อง ซึ่งสะท้อนการคาดการณ์ที่เคยเห็นมาก่อนแล้วจากเพร็พชนิด กิน ผลิตภัณฑ์ [ป้องกันเอชไอวี] จะทำงานได้ดีที่สุดเมื่อใช้อย่างสม่ำเสมอและถูกต้อง

ห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนได้รับการแนะนำจากองค์การอนามัยโลกในปีคศ. 2021 ปัจจุบันห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนได้ รับการอนุมัติใช้ใน 9 ประเทศในอาฟริกา และแสดงให้เห็นว่ามีความปลอดภัยเมื่อใช้ก่อนและระหว่างตั้งครรภ์ ขณะนี้มีห่วง สอดช่องคลอดรุ่นใหม่ที่กำลังถูกพัฒนาอยู่ ซึ่งรวมถึงห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนที่ออกฤทธิ์นาน 90 วัน ที่จะลดต้นทุนและ ง่ายต่อการใช้เป็นประจำ เช่นเดียวกันกับห่วงช่องคลอดอเนกประสงค์ที่ออกฤทธิ์ 90 วันที่มีทั้งยาดาพิวิรีน และยาลีโวนอร์ เจสเตรล (levonorgestrel) ซึ่งเป็นฮอร์โมนคุมกำเนิด ซึ่งหลายๆคนต้องการผลิตภัณฑ์ที่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึง ประสงค์และการติดเอชไอวีได้ด้วย ดังนั้นการตอบสนองความจำเป็น 2 ประการนี้ด้วยทางเลือก 1 อย่างจึงเป็นสิ่งที่ชุมชน มากมายจะได้ประโยชน์

ดร. แมนซัวร์ เล่าว่าผู้หญิงตามเพศกำเนิดชาวอาฟริกันทุกวัยรู้สึกตื่นเต้นกับการมีทางเลือกที่ถูกต้องหลายอย่างในการป้อง กันเอชไอวี นอกจากนี้ยังสามารถใช้ห่วงสอดช่องคลอดได้โดยที่ไม่ต้องต่อรองกับคู่ ใช้ได้ง่าย และใช้ได้อย่างระมัดระวัง ตามดุลยพินิจของตนเองดร.แมนซัวร์ยังกล่าวถึงการเริ่มต้นของเคียร่าเฮลธ์(KiaraHealth) ซึ่งเป็นบริษัทในอาฟริกาใต้ ที่จะผลิตห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนประมาณ 1 ล้านชิ้นต่อปี ซึ่งจะช่วยลดต้นทุนและเพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้ อย่างมากในเวลาเดียวกัน ซึ่งเป็นสถานะการณ์ที่ทุกฝ่ายได้รับประโยชน์

จากช่วงการถามและตอบของการนำเสนอนี้ เป็นที่น่าเสียดายที่ห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนถูกถอนออกจากการพิจารณา อนุมัติขององค์การอาหารและยา (FDA) ในปีคศ. 2021 อย่างไรก็ตาม มีผู้หญิงในสหรัฐอเมริกาที่เผชิญกับอัตราการติดเอช- ไอวีที่สูงและต้องการทางเลือกเพื่อใช้ห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนสำหรับความจำเป็นด้านสุขภาพทางเพศของพวกเธอ ผู้ หญิงชาวอเมริกันและผู้รณรงค์สิทธิด้านการดูแลสุขภาพไม่ได้มีบทบาทหรือส่วนร่วมในการตัดสินใจที่ถอนการขออนุมัติ สำหรับใช้ [ห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีน] ในประเทศสหรัฐอเมริกา ทำให้บางคนโกรธมากกับการละเลยนี้ แต่โชคดีที่ องค์การสภาประชากร (Population Council) ได้จัดหาห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนได้ในปีคศ. 2022 และได้ระบุถึงความมุ่ง มั่นที่จะจัดสรรห่วงสอดช่องคลอดดาพิวิรีนให้แก่ผู้คนที่ที่จำเป็นที่จะต้องใชัมันมากที่สุด

บทเรียนที่ได้รับมาจนถึงตอนนี้

• ผู้พัฒนายาและบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ควรตัดสินใจโดยไม่ถามชุมชนก่อน
• รับฟังชุมชน
• หากคุณพลาดบทเรียนที่1และ2คุณสามารถเริ่มต้นใหม่ได้เสมอ
• เราจำเป็นต้องมีโครงการเพร็พแห่งชาติในสหรัฐอเมริกา เพื่อให้มีความคล่องตัวและลดความซับซ้อนในการเข้าถึงเพร็พทุกรูปแบบ
• ผู้รณรงค์ต้องให้ความสนใจตลอดเวลากับเป้าหมายของเพร็พ (หรือห่วงสอดช่องคลอด)

ความท้าทายต่อความเข้าใจในปัจจุบันของเราเกี่ยวกับเพร็พ

ในการอภิปรายช่วงสุดท้าย ดร. เจเนลล์ สจ๊วร์ต (Dr. Jenell Stewart) จากสถาบันวิจัยการดูแลสุขภาพเฮนเนปิน (Hennepin Healthcare Research Institute) ได้ท้าทายหลักการของการใช้เพร็พตามเหตุการณ์ที่ใช้ยาทรูวาดา เช่นเดียวกับการนำเสนอ ของวิทยากรคนอื่นๆ ดร. สจ๊วร์ต เปิดฉากอภิปรายด้วยวิดีโอที่ยอดเยี่ยมและยืนยันโดยผู้ใช้ยาในชีวิตจริงโดยการใช้ตาม เหตุการณ์ หรือที่เรียกว่าเพร็พตามความต้องการ หรือ 2+1+1

เฟรเดริเก (Frédérique) หญิงแปลงเพศจากฝรั่งเศส แบ่งปันประสบการณ์ของเธอในการใช้เพร็พ ซึ่งในตอนแรกเป็นเพร็พ แบบกินทุกวัน โดยกล่าวว่า “ในสมัยนั้น เรามีชีวิตทางเพศที่วุ่นวาย เจิดจ้า และโกลาหลที่เกี่ยวกับการใช้ยาหลายชนิด และ ที่เป็นส่วนหนึ่งของแนวคิดทั้งหมดคือปลดปล่อยอย่างอิสระที่ไม่ต้องมีการควบคุมใดใด ในสมัยนั้น ฉันต้องการการป้องกัน อย่างแน่นอน รวมถึงจากตัวฉันเอง อย่างถาวร ” หลังจากนั้นเธอเกิดการเปลี่ยนแปลงในชีวิตทางเพศของเธอ “เมื่อชีวิตของฉันเปลี่ยนจากเมืองใหญ่เต็มไปด้วยความวุ่นวายในคลับและควบคุมตัวเองไม่ได้ไปสู่ชีวิตทางเพศที่เงียบสงบ ในชนบท สบายๆ และผ่อนคลาย ฉันจึงเปลี่ยนมาใช้เพร็พตามความต้องการเพราะ.. ไม่มีความจำเป็นที่ฉันจะต้องกินยานี้เป็นประจำ ทุกวัน”