การวิจัยเกี่ยวกับการคลอดลูกในหญิงที่ได้รับยาโดลุเทกราเวียร์ (dolutegravir) ในช่วงการปฏิสนธิยืนยันว่าทารกที่ได้สัมผัสกับยาต้านไวรัสโดลุเทกราเวียร์ไม่มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นต่อการเกิดภาวะหลอดประสาทไม่ปิดทีมผู้เขียนผลการวิจัยกล่าวว่าการศึกษาของพวกเขาชี้ให้เห็นว่าในบริบทท่ีมีการให้อาหารเสริมกรดโฟลิก (folicacid) ทารกที่สัมผัสกับโดลุเทกราเวียร์ในช่วงเวลาปฏิสนธิและในระยะแรกของการตั้งครรภ์จะไม่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด เช่นในกระดูกสันหลังโหว่ (spina bifida)

แต่การศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในการสูญเสียการตั้งครรภ์ในหญิงทุกคนที่มีเอชไอวีและที่ได้รับการรักษา ด้วยยาต้านไวรัสในช่วงเวลาปฏิสนธิ

มีความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะหลอดประสาทไม่ปิดที่เกี่ยวข้องกับโดลูเทกราเวียร์ในปีคศ. 2018 เมื่อ การศึกษาของผู้หญิงที่มีเอชไอวีในบอตสวานาพบว่าความเสี่ยงของภาวะหลอดประสาทไม่ปิดในทารกมีเพิ่มมากขึ้นใน ทารกที่สัมผัสโดลุเทกราเวียร์ในช่วงเวลาปฏิสนธิ สัญญานเกี่ยวกับความปลอดภัยนี้นำไปสู่การระงับการรักษาด้วยยาโดลุ- เทกราเวียร์เป็นการชั่วคราวสำหรับหญิงในช่วงอายุที่มีบุตรได้ในหลายประเทศ และทำให้การนำเอาโดลุเทกราเวียร์ไปใช้ ในการรักษาล่าช้าไป

การติดตามผลในภายหลังของกลุ่มตัวอย่างในบอตสวานาแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงของภาวะหลอดประสาทจะไม่ปิดสูง ขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นเมื่อกินยาโดลุเทกราเวียร์ในช่วงเวลาของการปฏิสนธิหรือในช่วงสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์

การศึกษาในประเทศอื่นๆรวมถึงบราซิลและแคนาดาพบว่ายาโดลุเทกราเวียร์ไม่ได้แสดงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นต่อการเกิด ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด

องค์การอนามัยโลกและแนวปฏิบัติระดับประเทศในยุโรปและอเมริกาเหนือแนะนำว่าโดลุเทกราเวียร์สามารถใช้ได้ใน ระหว่างการตั้งครรภ์หรือในหญิงในช่วงอายุที่มีบุตรได้

นักวิจัยบางคนแนะนำว่าการผสมโฟเลตในอาหารหรือการกินอาหารเสริมกรดโฟลิกจะช่วยป้องกันความเสี่ยงของการเกิด ภาวะหลอดประสาทไม่ปิดได้ในขณะกินยาโดลุเทกราเวียร์เช่นเดียวกับการตั้งครรภ์อื่นๆ

นักวิจัยจากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกาได้ทำการศึกษาผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์มากกว่า 18 ล้านรายที่บันทึกไว้ในฐานข้อมูลการดูแลสุขภาพขนาดใหญ่สองแห่งในสหรัฐอเมริการะหว่างเดือนมกราคม 2008 ถึงเดือนธันวาคม 2020 นักวิจัยใช้ฐานข้อมูลการเคลมประกันสุขภาพของรัฐ (Medicaid) ซึ่งครอบคลุมทั้งหมดทั้งการเคลมค่ายาและการ รักษาสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพของรัฐในสหรัฐอเมริกา และฐานข้อมูลประกันสุขภาพเอกชน (MarketScan) ซึ่งรวมถึง ประมาณ 20% ของผู้ที่มีประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาที่นายจ้างเป็นผู้จ่ายค่าประกัน ผู้วิจัยพิจารณาเฉพาะการตั้งครรภ์ที่ ได้รับการคุ้มครองทั้งหมดของการประกันซึ่งเริ่มตั้งแต่เวลาปฏิสนธิจนถึงเวลาคลอดบุตร

ทีมวิจัยระบุการตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์ซึ่งได้แก่การตั้งครรภ์ 14,346,116 รายจากฐานข้อมูลประกันสุขภาพของรัฐ (Medicaid) และการตั้งครรภ์ 4,484,280 รายจากฐานข้อมูลประกันสุขภาพของเอกชน( MarketScan) ในหญิงที่ไม่มีเอชไอวี (กลุ่มเปรียบเทียบ) ในบรรดาหญิงที่มีเอชไอวี ทีมวิจัยระบุการตั้งครรภ์ 59,745 รายจากฐานข้อมูลประกันสุขภาพของรัฐ และ 5,035 รายจาก ฐานข้อมูลประกันสุขภาพของเอกชน

นอกจากนั้นแล้วทีมวิจัยได้กำหนดเกณฑ์การสัมผัสยาต้านไวรัสช่วงเวลาระหว่างปฏิสนธิเป็นระยะเวลานับจากวันที่ออก ใบสั่งยาอย่างน้อยแปดสัปดาห์ก่อนมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายจนถึงสิ้นไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ถ้าการตั้งครรภ์เข้า ตามเกณฑ์เหล่านี้ก็นับเป็นการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยา

ในฐานข้อมูลประกันสุขภาพของรัฐ การตั้งครรภ์ 11,041 รายที่ช่วงเวลาระหว่างปฏิสนธิได้สัมผัสกับยาต้านไวรัสอื่นที่ไม่ใช่ โดลุเทกราเวียร์ ในขณะที่การตั้งครรภ์ 1,463 รายได้รับยาโดลุเทกราเวียร์ ในฐานข้อมูลประกันสุขภาพของเอกชน การตั้ง ครรภ์ 993 รายที่ช่วงเวลาระหว่างปฏิสนธิได้สัมผัสยาต้านไวรัสที่ไม่ใช่โดลุเทกราเวียร์ ในขณะที่การตั้งครรภ์ 69 รายสัมผัส กับโดลุเทกราเวียร์

ในกลุ่มประชากรผู้มีประกันสุขภาพของรัฐ หญิงที่มีเอชไอวี 60% เป็นคนผิวดำ เทียบกับ 23% ของหญิงที่ไม่มีเอชไอวี หญิง ที่มีเอชไอวีมีแนวโน้มที่จะมีอายุมากกว่า (24% ของหญิงที่รับประทานโดลุเทกราเวียร์ในช่วงตั้งครรภ์มีอายุ 35-44 ปี เทียบกับ 11% ของหญิงที่ไม่มีเอชไอวี)

ผู้วิจัยค้นหาบันทึกเกี่ยวกับภาวะหลอดประสาทไม่ปิดในทารก รวมถึงกรณีการคลอดที่ทารกตายในครรภ์หรือการสูญเสีย การตั้งครรภ์ (ที่เกิดขึ้นเองหรือที่ทำให้เกิด) เนื่องจากการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับความพิการแต่กำเนิดขั้นรุนแรงอาจทำให้ เกิดการสูญเสียการตั้งครรภ์

ในกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐ ทีมวิจัยพบภาวะหลอดประสาทไม่ปิดสามรายในการตั้งครรภ์ที่มีการสัมผัสกับยาต้านไวรัสที่ ไม่ใช่โดลุเทกราเวียร์ (3.8 รายต่อ 10,000 ราย) และหนึ่งรายในการตั้งครรภ์ที่สัมผัสยาโดลุเทกราเวียร์ (10.6 รายต่อ 10,000 ราย) เทียบกับ 639 รายในหญิง ไม่มีเอชไอวี (5.7 รายต่อ 10,000 ราย)

ในกลุ่มของประกันสุขภาพของเอกชนทีมวิจัยไม่พบความผิดปกติหลอดประสาทไม่ปิดในการตั้งครรภ์ของหญิงที่มีเอชไอวี ซึ่งสัมผัสกับยาต้านไวรัสชนิดใดๆในระหว่างระยะเวลาปฏิสนธิ อัตราความผิดปกติหลอดประสาทไม่ปิดในสตรีที่ไม่มีเอชไอ วีในกลุ่มนี้ใกล้เคียงกับกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐ (4.1 รายต่อ 10,000 ราย)

ทีมวิจัยดำเนินการวิเคราะห์หลายตัวแปรที่ควบคุมลักษณะทางประชากรศาสตร์และโรคร่วมของมารดา พวกเขาพบว่าความ เสี่ยงของภาวะหลอดประสาทไม่ปิดในกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐไม่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญต่อการตั้งครรภ์ที่ได้รับโดลุเท- กราเวียร์ในช่วงระหว่างระยะเวลาปฏิสนธิ (อัตราส่วนความเสี่ยงที่ปรับแล้ว 1.81 [ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.26-12.89]) เมื่อ เทียบกับการตั้งครรภ์ในหญิงที่ไม่มีเอชไอวี หรือในการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยาต้านไวรัสชนิดอื่น (อัตราส่วนความเสี่ยงที่ ปรับแล้ว 0.66 [ช่วงความเชื่อมั่น 95% CI 0.21-2.06]) และระหว่างการตั้งครรภ์ที่สัมผัสยาโดลุเทกราเวียร์ก็ไม่มีความแตก ต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านไวรัสชนิดอื่น ( อัตราส่วนความเสี่ยงที่ปรับแล้ว 2.97 [ช่วงความเชื่อมั่น 0.31-28.89])

เมื่อพิจารณาถึงทารกตายในครรภ์ การศึกษาพบว่าอัตราการสูญเสียการตั้งครรภ์ในหญิงที่มีเอชไอวีสูงกว่าเมื่อเทียบกับ หญิงที่ไม่มีเอชไอวี ไม่ว่าพวกเขาจะสัมผัสกับยาโดลุเทกราเวียร์หรือไม่ก็ตาม ความเสี่ยงของการสูญเสียการตั้งครรภ์สูงขึ้น 41% ในการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยาโดลุเทกราเวียร์ในช่วงเวลาปฏิสนธิ และสูงกว่า 11% ในการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยาต้าน ไวรัสชนิดอื่นๆ เมื่อเปรียบเทียบกับหญิงที่ไม่มีเอชไอวีในกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐ

ในการตั้งครรภ์ที่สัมผัสยาโดลุเทกราเวียร์ ทีมวิจัยพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของการคลอด ทารกตายในครรภ์ในกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐ ส่วนในกลุ่มประกันสุขภาพเอกชน ไม่มีการคลอดทารกตายในครรภ์เลย สำหรับการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยาต้านไวรัสชนิดอื่นจะมีความเสี่ยงสูงเป็นสองเท่าเมื่อเปรียบเทียบกับหญิงที่ไม่มีเอชไอวี

การศึกษาที่พิจารณาการสูญเสียการตั้งครรภ์ในหญิงที่มีและไม่มีเอชไอวีไม่ได้แสดงผลลัพธ์ที่สอดคล้องกัน ดังนั้นแม้ว่าการ ศึกษานี้จะเป็นการเพิ่มหลักฐานให้กับฐานข้อมูลที่มีอยู่ ทีมผู้เขียนผลการวิจัยกล่าวว่าจำเป็นต้องมีหลักฐานที่มีคุณภาพดี กว่าจากการศึกษาแบบเฝ้าระวังในอนาคตเพื่อตอบรับปัญหานี้

ผู้รายงานกล่าวว่าวิธีการศึกษาที่มีเกณฑ์เข้มงวดในการระบุการตั้งครรภ์ที่สัมผัสกับยาต้านไวรัสในช่วงเวลาระหว่างปฏิสนธิ มีส่วนช่วยให้การเÅาระวังความปลอดภัยของการใช้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น พวกเขากล่าวว่าความต้องการ ด้านสาธารณสุขในการเÅาระวังความปลอดภัยของหญิงตั้งครรภ์ที่มีเอชไอวีและในผู้หญิงที่ได้รับยาต้านไวรัส เช่นเพร็พ จะ เป็นเรื่องที่สำคัญมากขึ้นเมื่อจำนวนหญิงที่สัมผัสยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์มีเพิ่มมากขึ้น

นาม เอดส์แมพ มีข่าวโดย คีธ อัลคอร์น เกี่ยวกับการใช้เพร็พชนิดกินในหญิงตั้งครรภ์ที่สรุปผลจากการวิจัยในประเทศ อาฟริกาใต้ที่แสดงว่าการกินยาทรูวาดาเพื่อป้องกันเอชไอวีในระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ที่ ผิดปกติหรือการคลอดที่ผิดปกติ เช่นทารกมีน้ำหนักตัวต่ำ การแท้งลูก หรือทารกตายหลังคลอด (ก่อนอายุ 28 วัน) [2]

การวิจัยดังกล่าวใช้รายงานการใช้เพร็พที่ผู้ใช้เป็นผู้รายงานเอง และการตรวจเลือดเพื่อวัดระดับยาในเลือดซึ่งเป็นการ ประเมินการใช้เพร็พอย่างเป็นรูปธรรม

หญิงตั้งครรภ์และหญิงที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดามีความเสี่ยงสูงต่อการได้รับเอชไอวีซึ่งอาจเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงทาง ชีวภาพในระหว่างการตั้งครรภ์ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) ที่เผยแพร่เมื่อปีคศ. 2014 แสดง ว่าในกลุ่มประชากรการศึกษา 19 กลุ่มในซับซาฮะร่าอาฟริกา อัตราการติดเอชไอวีของหญิงในระหว่างการตั้งครรภ์เท่ากับ 3.8 รายต่อ 100 คนต่อปี และ 2.9 รายต่อ 100 คนต่อปีในช่วงหลังคลอด ซึ่งอัตราที่สูงที่สุดมาจากภูมิภาคตะวันออกเฉียงใต้ ของอาฟริกา และอาฟริกาใต้

การได้รับเอชไอวีในระหว่างตั้งครรภ์ยังเพิ่มความเสี่ยงของการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกด้วย การศึกษาเกี่ยวกับอัตราการติด เอชไอวีในอาฟริกาใต้เมื่อปีคศ. 2011-2012 ประมาณว่าอัตราการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกเท่ากับ 10.7% สำหรับหญิงที่ได้รับเอชไอวีในขณะที่ตั้งครรภ์เทียบกับ 2.2% ในหญิงที่อยู่กับเอชไอวีแล้ว

ในอาฟริกาใต้ หญิงตั้งครรภ์และหญิงที่เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้รับคำแนะนำให้ใช้เพร็พตั้งแต่เดือนตุลาคมคศ. 2021 อย่างไรก็ตามข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เมื่อใช้เพร็พในระหว่างการตั้งครรภ์ของหญิงที่มีเอชไอวีมีจำกัดเพราะ ว่าการตั้งครรภ์เป็นเกณฑ์ในการคัดออกสำหรับการวิจัยทางคลินิกที่เกี่ยวกับเพร็พชนิดกินในประชากรหญิง

การวิจัยแบบสุ่มและควบคุมโครงการหนึ่งที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับเพร็พชนิดกินทันทีหรือรอการใช้เพร็พไปก่อนจนกว่าจะเลิก เลี้ยงลูกด้วยนมแสดงว่าการใช้เพร็พระหว่างการตั้งครรภ์ไม่มีความสัมพันธ์กับอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่สูงกว่าปกติ หรืออัตราของทารกแรกเกิดมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติที่สูงกว่าปกติ อย่างไรก็ตามการวิจัยนั้นไม่ได้ประเมินวินัยในการกิน เพร็พจึงไม่เป็นที่แน่นอนว่าหญิงที่ถูกสุ่มให้ใช้เพร็พทันทีนั้นกินเพร็พอย่างสม่ำเสมอหรือไม่

เพื่อประเมินผลกระทบของการใช้เพร็พในระหว่างการตั้งครรภ์ทีมวิจัยจากอาฟริกาใต้และสหรัฐอเมริกาทำการศึกษาเพิ่ม เติมที่รวมหญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อยและที่ไม่มีเอชไอวีจำนวน 1,195 คนในช่วงเดือนสิงหาคม คศ. 2019 ถึง เดือนตุลาคม 2021 และติดตามหญิงเหล่านั้นตั้งแต่เมื่อมาฝากครรภ์ที่คลินิกฝากครรภ์จนถึงหนึ่งปีหลังคลอด

เจ็ดสิบสองเปอร์เซ็นต์ (72%) ของหญิงตั้งครรภ์รายงานว่าใช้เพร็พชนิดกิน 12% ได้รับใบสั่งจ่ายยาสำหรับเพร็พแต่ไม่ได้ รายงานว่าใช้เพร็พหรือมารับเพร็พไปใช้ และ 18% ไม่ได้รับใบสั่งจ่ายเพร็พหรือรายงานว่าได้ใช้เพร็พ

หญิงที่เข้าร่วมการวิจัยมีอายุเฉลี่ย 26 ปี 29% มีคู่ครองที่มีเอชไอวีหรือที่ไม่รู้สถานภาพเอชไอวีของคู่ 46% คิดว่ามีความเสี่ยงต่อเอชไอวี และ 97% รายงานว่ามีเพศสัมพันธ์กับคนมากกว่า 1 คนภายในระยะสามเดือนที่ผ่านมา

ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์หรือการคลอดไม่มีความแตกต่างระหว่างหญิงที่รายงานว่าใช้เพร็พในระหว่างตั้งครรภ์กับหญิงที่ไม่ ได้ใช้เพร็พ การแท้งลูกเกิดใน 4% ของหญิงที่ใช้เพร็พระหว่างการตั้งครรภ์ และ 5.6% ในหญิงที่ไม่ได้ใช้เพร็พ การคลอด ก่อนกำหนดในหญิงที่ใช้เพร็พเท่ากับ 8.2% และ 6.2% ในหญิงที่ไม่ได้ใช้เพร็พ อัตราของทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปกติไม่มีความแตกต่างกันระหว่างหญิงทั้งสองกลุ่ม (9%     กับ 7%) หรือนำ้หนักตัวของทารกแรกเกิดต่ำกว่าปกติ (10.6% กับ 8.9%) และการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดไม่มีความแตกต่างกัน

การวัดระดับยาเพร็พในหญิงจำนวน 471 คนที่มาที่คลินิกฝากครรภ์เมื่อ 3 และ 6 เดือนหลังคลอด 39% (181 คน) มีระดับยา ที่วัดได้ และผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์และการคลอดระหว่างหญิงที่มีระดับยาเพร็พที่วัดได้กับหญิงที่วัดระดับยาไม่ได้ไม่มี ความแตกต่างกัน ทีมวิจัยสรุปว่าเพร็พชนิดกินมีความปลอดภัยเมื่อใช้ในขณะตั้งครรภ์และการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

_________________

[1] Tackle Deadly Melioidosis With Swift, Specialized Care โดย Allison Shelley ใน https://www.medscape.com/s/viewarticle/997106?src=&form=fpf

[2] PrEP use in pregnancy doesn’t raise the risk of adverse pregnancy or birth outcomes โดย Keith Alcorn เมื่อ 22 กันยายน 2566 ใน https:// www.aidsmap.com/news/sep-2023/prep-use-pregnancy-doesnt-raise-risk-adverse-pregnancy-or-birth-outcomes