บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

คำถามหนึ่งในเวทีชุมชนเกี่ยวกับการใช้คาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานในการป้องกันเอชไอวีเป็นคำถามเกี่ยวกับ การเปลี่ยนบริเวณที่ฉีดจากสะโพกไปเป็นที่ต้นขาได้หรือไม่ และคำตอบจากตัวแทนของบริษัทผู้ผลิตยาคือคาโบเทกราเวียร์ เป็นยาสำหรับฉีดที่กล้ามเนื้อสะโพก และการวิจัยเกี่ยวกับการฉีดคาโบเทกราเวียร์ที่ต้นขากำลังดำเนินการอยู่

ในการประชุมครอย (CROI) ซึ่งเป็นการประชุมประจำปีเกี่ยวกับเรทโทไวรัสและการติดเชื้อฉวยโอกาสของปี 2023 ที่เพิ่งผ่านไปนั้นมีการนำเสนอเกี่ยวกับการฉีดยาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานเพื่อใช้ในการรักษา ดังรายละเอียดต่อไปนี้ [1]

การนำเสนอในการประชุมครอยปี 2023 (CROI 2023) แนะนำว่าการฉีดยาต้านไวรัสคาโบเทกราเวียร์ (cabotegravir) และ ริลพิวิรีน (rilpivirine) ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานที่กล้ามเนื้อต้นขาอาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่สามารถฉีดที่สะโพกได้ หรือผู้ ที่ต้องการหยุดพักการฉีดที่สะโพก

คาโบเทกราเวียร์แบบฉีดซึ่งเป็นยาต้านไวรัสกลุ่มอินทีเกรส อินฮิบิเตอร์ (integrase inhibitor) ของบริษัทวีฟเฮ็ลธ- แคร์ (ViiV Healthcare) และริลพิวิรีนซึ่งเป็นยากลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอ (NNRTI) ของบริษัทแจนเซน (Janssen) เป็นสูตรยาต้าน ไวรัสสมบูรณ์สูตรแรกที่ไม่ต้องกินยาเม็ดเป็นประจำทุกวันด้วย สูตรการใช้ยาดังกล่าวเป็นการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อสะโพก สองครั้งแยกกันโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติการฉีดยาทั้งสองทั้งแบบฉีด ทุกเดือนและแบบฉีดเดือนเว้นเดือน      แต่หน่วยงานงานกำกับดูแลของยุโรปได้อนุมัติเฉพาะการฉีดที่มีความถี่น้อยกว่า เท่านั้น [2] การฉีดแต่ละเข็มเป็นปริมาณที่ค่อนข้างมากเมื่อเทียบกับการฉีดวัคซีนทั่วไป

ก่อนการนำเสนอในที่ประชุมครอยครั้งนี้ ได้มีการนำเสนอผลของการวิจัยแอตลาส (ATLAS) และแฟลร์ (FLAIR) ซึ่งเป็นการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 ที่แสดงให้เห็นว่าการฉีดคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนทุกเดือนนำไปสู่การกดไวรัสให้อยู่ ในระดับต่ำจนวัดไม่ได้อย่างยั่งยืนทั้งสำหรับผู้ที่เปลี่ยนจากการกินยาต้านไวรัสสูตรมาตรฐานที่ประสบความสำเร็จสามารถ กดไวรัสไม่ให้ตรวจพบได้และในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาฉีดสูตรนี้เป็นสูตรแรกหลังจากที่ประสบความสำเร็จในการกด ไวรัสได้ด้วยยาทั้งสองที่เป็นยากินก่อน การวิจัยติดตามผลของแอตลาส-ทูเอ็ม (ATLAS-2M) แสดงให้เห็นว่าการฉีดยาทุก เดือนเว้นเดือนได้ผลเช่นเดียวกับการฉีดยาเดือนละครั้ง การวิจัยอื่นที่นำเสนอที่ครอยแสดงให้เห็นว่าสูตรยาต้านไวรัสที่ออก

ฤทธิ์นานยังใช้ได้ผลดีสำหรับผู้ที่เริ่มใช้ยาฉีดเลยโดยไม่ต้องกดไวรัสให้ได้ก่อน ถึงแม้ว่าข้อบ่งชี้สำหรับการใช้ยาฉีดเช่นนี้ ยังไม่ได้รับการอนุมัติ

ในการวิจัยที่นำเสนอในการประชุมโรคเอดส์ระหว่างประเทศ (International AIDS Conference) เมื่อปีที่แล้ว นัก วิจัยจากวีฟและแกล็กโซสมิธไคลน์ (GlaxoSmithKline) ได้ประเมินผลทางเภสัชจลนศาสตร์และความทนต่อยา (tolerability) ในการฉีดยาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนที่กล้ามเนื้อด้านนอกของต้นขาแทนการฉีดที่สะโพก การวิจัยนั้นรับ ผู้เข้าร่วมการวิจัยที่เป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีและไม่มีเอชไอวีจำนวน 15 คน พบว่าผู้ที่ได้รับการฉีดคาโบเทกราเวียร์ 600 มก. ที่ต้นขาบวกกับริลพิไวรีน 900 มก. (ขนาดมาตรฐานสำหรับสูตรของการฉีดเดือนเว้นเดือน) มีความเข้มข้นของยาสูงกว่า ระดับที่ยาใช้ได้ผลและอยู่ในช่วงหรือขอบเขตเดียวกันกับที่เห็นจากการฉีดยาที่สะโพก ปฏิกิริยาในบริเวณที่ฉีด เช่น อาการ ปวด บวม บริเวณที่ฉีดแข็ง/นูน และแดงช้ำ เป็นปฏิกิริยาของการฉีดที่พบบ่อย อาการเหล่านี้มักไม่รุนแรงหรืออาการปาน กลาง และอยู่นานประมาณหนึ่งสัปดาห์ ผลข้างเคียงที่เกิดทั่วทั้งร่างกายเป็นปฏิกิริยาที่ไม่พบมาก และไม่มีเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่รุนแรง

ด้วยหลักฐานที่ว่าการฉีดที่ต้นขาเป็นเรื่องที่ทำได้สำหรับผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีสุขภาพดี นักวิจัยชาวยุโรปและ อเมริกาเหนือจึงทำการทดสอบการฉีดยาวิธีนี้สำหรับผู้ที่มีเอชไอวี นพ. ฟรานโก เฟลิซาร์ตา (Dr. Franco Felizarta) แพทย์ เวชปฏิบัติที่ทำคลินิกส่วนตัวจากแคลิฟอร์เนียและเพื่อนร่วมงานทำการประเมินเภสัชจลนศาสตร์ ความปลอดภัย ความทน ต่อยา และประสิทธิภาพของการฉีดคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนที่ต้นขาในกลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมการวิจัยแอตลาส-ทูเอ็ม ที่ได้รับการฉีดที่สะโพกเป็นเวลาอย่างน้อยสามปีในระหว่างการวิจัย

การวิเคราะห์รวมผู้เข้าร่วมการวิจัย 118 คน มากกว่า 80% เป็นคนผิวขาว 62% เป็นผู้ชาย และอายุเฉลี่ย 48 ปี ผู้เข้า ร่วมการวิจัยกลุ่มนี้เปลี่ยนจากการฉีดที่สะโพกไปเป็นการฉีดที่ต้นขาเป็นเวลาสี่เดือนตามตารางการฉีดยาของเดิมเมื่อพวก เขาถูกสุ่มในครั้งแรกให้เป็น: คาโบเทกราเวียร์ 400 มก. บวกกับริลพิวิรีน 600 มก. เดือนละครั้ง (54 คน) หรือคาโบเทกรา- เวียร์ 600 มก. บวกกับริลพิวิรีน 900 มก. ทุกเดือนเว้นเดือน (64 คน) ผู้เข้าร่วมการวิจัยส่วนใหญ่ได้รับฉีดยาคาโบเทกรา- เวียร์ที่ต้นขาซ้ายและริลพิวิรีนที่ต้นขาขวา หลังจากสี่เดือนพวกเขากลับไปฉีดยาที่สะโพกตามเดิม

ความเข้มข้นของยาในเลือดเมื่อวัดในระดับต่ำสุด (Plasma trough concentrations) ซึ่งเป็นระดับยาที่ตำ่ที่สุด ระหว่างการฉีดยาแต่ละเข็ม ยังคงสูงกว่าระดับที่ยาทำงานได้ตามที่ต้องการทั้งของสูตรการฉีดยารายเดือนและของสูตรการ ฉีดแบบเดือนเว้นเดือน ในกลุ่มที่ได้รับฉีดยาเดือนเว้นเดือนนั้น ความเข้มข้นของยาสูงสุดและพื้นที่ช่วงเวลาที่ยาอยู่ในระดับ ที่มีประสิทธิผลของการฉีดยาที่ต้นขาสูงกว่าการฉีดที่สะโพกอย่างมีนัยสำคัญ ในกลุ่มที่ได้รับฉีดทุกเดือนนั้นความเข้มข้น ของยาของการฉีดทั้งสองแบบไม่ต่างกัน โดยรวมแล้ว นักวิจัยกล่าวว่าความแตกต่างของความเข้มข้นของยาระหว่างการ ฉีดที่ต้นขาและสะโพก “ไม่ถือว่าแตกต่างกันในความเกี่ยวข้องทางคลินิก” ที่สำคัญไปกว่านั้นคือผู้เข้าร่วมการวิจัยทุกคนยัง คงรักษาปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบได้อยู่

เช่นเดียวกันกับการวิจัยก่อนหน้านี้ปฏิกิริยาของบริเวณที่ฉีดเป็นปฏิกิริยาที่พบตามปกติ โดยเกิดขึ้นหลังจาก ประมาณ 40% ของการฉีดรายเดือน และประมาณ 60% ของการฉีดทุกๆเดือนซึ่งเป็นการฉีดที่ต้องใช้ปริมาณยาที่มากขึ้น

ปฏิกิริยาที่ได้รับรายงานบ่อยที่สุดความเจ็บปวด (33% และ 52% ตามลำดับ) และมีผู้เข้าร่วมการวิจัย 1 คนหยุดฉีดที่ต้นขา เนื่องจากความเจ็บปวด มากกว่า 90%  ของปฏิกิริยาไม่รุนแรงหรือปานกลาง แต่ 4%-7%  รายงานว่ามีปฏิกิริยารุนแรง (เกรด 3) ระยะเวลาเฉลี่ยของปฏิกิริยาคือประมาณสามวัน

โดยรวมแล้ว เกือบ 1 ใน 3 ของผู้เข้าร่วมการวิจัยกล่าวว่าพวกเขาชอบการฉีดที่ต้นขา ประมาณ 60% ชอบฉีดที่ สะโพก และประมาณ 10% ไม่ระบุความชอบใดใด เหตุผลที่นิยมฉีดต้นขามากที่สุดคือ สะดวก เข้าถึงง่าย และเจ็บน้อย ระหว่างหรือหลังฉีด ผู้ที่นิยมการฉีดที่สะโพกยังคงบอกว่าเหตุผลหลักคืออาการปวดระหว่างหรือหลังการฉีดรวมทั้งการปวด กล้ามเนื้อน้อยกว่า หรือความรู้สึกแข็งตึงเมื่อเดินหรือทำกิจกรรมอื่นๆน้อยกว่า

นักวิจัยกล่าวว่าผลลัพธ์เหล่านี้สนับสนุนการสลับการฉีดจากสะโพกไปเป็นการฉีดที่ต้นขาหรือใช้การฉีดที่ต้นขา สำหรับการฉีดในระยะสั้นในการใช้คาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนสำหรับผู้ที่ได้ใช้สูตรการฉีดที่สะโพกที่อยู่ตัวแล้ว นักวิจัย เสริมว่าจะมีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเพื่อประเมินศักยภาพของการฉีดต้นขาที่เริ่มเร็วขึ้นหรือที่เป็นการฉีดอย่างต่อเนื่อง

ดร. ไฮแมน สก็อตต์ (Dr. Hyman Scott) จากกรมสาธารณสุขของเมืองซานฟรานซิสโกกล่าวในการสรุปการประชุม ครอยที่เมืองซานฟรานซิสโก      ตั้งข้อสังเกตว่าการฉีดที่สะโพกอาจเป็นปัญหาสำหรับผู้หญิงแปลงเพศที่มีการผ่าตัดเสริม ตะโพก (gluteal implants) และคนอื่นๆอาจมีปัญหาอื่นๆที่ทำให้ฉีดยาที่สะโพกไม่ได้ หรืออาจแค่ต้องการพักเป็นระยะๆจาก การฉีดที่สะโพกก็ได้

การวิจัยนี้และการวิจัยอื่นที่นำเสนอในการประชุมโรคเอดส์ระหว่างประเทศ ซึ่งประเมินสูตรยาคาโบเทกราเวียร์ที่มี ความเข้มข้นสูงซึ่งจะช่วยลดปริมาณของยาฉีดได้ แนะนำว่าการรักษาที่ออกฤทธิ์นานผู้ใช้อาจทำได้ด้วยตนเอง จนถึงขณะนี้ การรับเอาคาโบเทกราเวียร์และริลพิวิรีนแบบฉีดไปใช้สำหรับการรักษาเอชไอวี และการฉีดคาโบเทกราเวียร์เพียงอย่าง เดียวเพื่อเป็นการป้องกันโรคก่อนสัมผัสเชื้อ (PrEP) ยังคงมีจำกัด การให้ผู้คนจัดการฉีดได้เองที่บ้านแทนการไปคลินิกทุกๆ เดือนหรือทุกๆสองเดือนอาจทำให้ทางเลือกในการฉีดเหล่านี้น่าสนใจยิ่งขึ้น

_________________

[1] จาก Thigh injections could be an option for long-acting cabotegravir and rilpivirine โดย Liz Highleyman เมื่อ 22 มีนาคม 2566 ใน https:// www.aidsmap.com/news/mar-2023/thigh-injections-could-be-option-long-acting-cabotegravir-and-rilpivirine

[2] ในเดือนธันวาคม 2020 องค์การยาแห่งสหภาพยุโรป (European Medicines Agency – EMA) ได้อนุมัติการฉีดยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน และยาริลพิวิรีนชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานทั้งแบบฉีดทุกเดือนและแบบฉีดเดือนเว้นเดือน  แต่บริษัทวีฟเฮ็ลธแคร์ขายเฉพาะคาโบเทกราเวียร์ในขนาดสำหรับ ฉีดทุก 2 เดือนเท่านั้นในอังกฤษและยุโรป จาก Injectable cabotegravir plus rilpivirine every two months maintains viral suppression for three years, but carries higher risk of treatment failure ใน https://www.aidsmap.com/news/mar-2022/injectable-cabotegravir-plus-rilpivirine-every-two-months- maintains-viral-suppression