บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ในการประชุมเอดส์ 2022 (AIDS 2022) ที่เมืองมอลทรีออล ประเทศคานาดาที่เพิ่งเสร็จสิ้นไป การป้องกันเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อด้วยยาต้านไวรัสคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นาน (long-acting injectable cabotegravir) ได้รับการกล่าวถึงเป็นอย่างมาก เพราะถึงแม้ว่ายาชนิดฉีดนี้จะมีประสิทธิผลในการป้องกันเอชไอวีที่ดีมาก แต่อุปสรรคสำคัญของคาโบเทกราเวียร์คือราคาที่สูงมาก

ในวารสาร Nature มีบทความเกี่ยวกับเรื่องนี้และผู้เขียนระบุว่า ยาต้านไวรัสออกฤทธิ์นานที่ใช้ในการป้องกันเอชไอวีว่าจะเป็นตัวเปลี่ยนเกมส์ในความพยายามของโลกที่จะควบคุมการแพร่ระบาดของเอชไอวี แต่นักวิจัยเกรงว่าอาจมีราคาแพงเกินไปที่จะสร้างความแตกต่างให้กับประเทศที่ประสบกับปัญหาการระบาดของเอชไอวีมากที่สุดเพราะคำถามที่สำคัญมากคือใครจะจ่ายได้? [1]

ก่อนหน้าการประชุมเอดส์ 2022 ในวันที่ 28 กรกฎาคม 2565 องค์การอนามัยโลกได้ออกคำแนะนำให้ใช้คาโบเทกราเวียร์ ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานหรือที่เรียกกันว่า CAB-LA สำหรับป้องกันการติดเอชไอวีในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง และก่อนหน้านั้นยาคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์นานได้รับอนุมัติให้ใช้สำหรับป้องกันเอชไอวีโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาในเดือนธันวาคม 2564

ในปัจจุบันคาโบเทกราเวียร์ผลิตโดยบริษัทวีฟเฮ็ลธแคร์ (ViiV Healthcare) ซึ่งเป็นบริษัทในสหราชอาณาจักรที่บริษัทจีเอสเค (GSK) จากกรุงลอนดอนเป็นเจ้าของร่วมกับบริษัทไฟเซอร์ (Pfizer) ในเมืองนิวยอร์ค สหรัฐอเมริกา และบริษัทชิโอโนกิ (Shionogi)ในเมืองโอซาก้า ญี่ปุ่น และในวันที่ 28 กรกฎาคม ซึ่งเป็นวันที่องค์การอนามัยโลกออกคำแนะนำเกี่ยวกับคาโบเทกราเวียร์เพื่อป้องกันเอชไอวี บริษัทวีฟได้ประกาศข้อตกลงการอนุญาตให้ใช้สิทธิบัตรโดยความสมัครใจ (voluntary licensing agreement) ซึ่งอนุญาติให้บริษัทอื่นอีกสามแห่งให้สามารถผลิตและจำหน่ายยาสามัญทั่วไป (generic drug) สำหรับคาโบเทกราเวียร์ชนิดฉีด ซึ่งทั้งหมดนี้มีจุดประสงค์สำหรับใช้ใน 90 ประเทศที่มีรายได้ต่ำที่สุดในโลกซึ่งผู้ติดเชื้อ รายใหม่ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในประเทศเหล่านั้น

โฆษกของวีฟเฮ็ลธแคร์กล่าวว่า “เราเชื่อว่าการขยายการเข้าถึงยาคาโบเทกราเวียร์อาจเปลี่ยนเกมส์ในการป้องกันเอชไอวี และอาจมีส่วนเป็นอย่างมากต่อเป้าหมายของการยุติการแพร่ระบาดของเอชไอวี” แต่หลายคนกังวลว่ายาจะมีราคาแพงเกินไปที่จะมีผลกระทบ กลุ่มรณรงค์กล่าวว่าราคายาในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ประมาณ 3,700 เหรียญสหรัฐ (130,906 บาท) ต่อเข็ม ทำให้เป็นสิ่งท่ีเกินเอื้อมของประเทศที่ยากจนที่สุด องค์กรสาธารณกุศลด้านการแพทย์ Médecins sans Frontières หรือที่รู้จัก กันว่าแพทย์ไร้พรมแดน (Doctors Without Borders) เรียกใบอนุญาตดังกล่าวว่า “จำกัดและน่าผิดหวัง”

บริษัทวีฟได้สัญญาว่าจะจัดสรรยานี้ในราคาที่ไม่แสวงหากำไรสำหรับโครงการสำหรับสาธารณะในประเทศที่มีรายได้ต่ำ แต่บริษัทยังไม่ได้บอกว่าราคานี้จะเป็นอย่างไร แต่ได้บอกกับผู้สื่อข่าวของ Nature ว่าจะมากกว่า 10 ดอลลาร์ (353 บาท) ต่อเข็มซึ่งเป็นราคาที่กลุ่มรณรงค์เรียกร้อง

ยาต้านไวรัสชนิดฉีดแอพรีจูด (Apretude) ซึ่งเป็นชื่อทางการค้าของยาคาโบเทกราเวียร์/ ภาพจาก CROI 2022

การป้องกันการติดเชื้อ

จากข้อมูลล่าสุดของโครงการโรคเอดส์แห่งสหประชาชาติหรือยูเอ็นเอดส์ (UNAIDS) ที่เผยแพร่เมื่ออาทิตย์ที่ผ่านมาทั่วโลกมีคนประมาณ 1.5 ล้านคน (ระหว่าง 1.1 ล้านคนถึง 2 ล้านคน) ติดเชื้อเอชไอวีในปี 2564 ซึ่งการติดเชื้อรายใหม่และการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นในอาฟริกา ตามข้อมูลปรับปรุงล่าสุดของยูเอ็นเอดส์ในปี 2564 ในทวีปอาฟริกามีผู้ที่เสียชีวิตจาก เอดส์ระหว่าง 510,000 ถึง 860,000 คน

คาโบเทกราเวียร์เป็นยาล่าสุดที่องค์การอนามัยโลกแนะนำสำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ในเดือนมกราคม 2564 องค์การอนามัยโลกได้อนุมัติอุปกรณ์สำหรับป้องกันเอชไอวีที่เป็นวงแหวนช่องคลอดที่เคลือบด้วยยาดาพิวิรินซึ่งเป็นยาต้าน เอชไอวี และในปี 2558 องค์การอนามัยโลกได้แนะนำยาชนิดกิน tenofovir disoproxil (TDF) สำหรับป้องกันเอชไอวี ยานี้ นอกจากยาต้นตำรับแล้วยังมียารูปแบบยาสามัญ (generic form) จำหน่ายด้วยใน 80 ประเทศทั่วโลก

ยูเอ็นเอดส์กล่าวว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อสามารถแอบใช้ยานี้ได้อย่างระมัดระวังและไม่ต้องใช้ในขณะที่มีเพศสัมพันธ์ซึ่งเป็นคุณลักษณะเฉพาะที่ทำให้ยาดังกล่าวมีความสำคัญเป็นพิเศษสำหรับหญิงสาวและเด็กสาววัยรุ่น อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าผู้หญิงและเด็กผู้หญิงไม่เต็มใจที่จะใช้ยานี้มันเนื่องจากการตีตราที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี/เอดส์รวมทั้งความกลัวต่อความรุนแรงหากมีคนรู้ว่าพวกเขาใช้ยานี้

การวิจัยที่ตีพิมพ์ในเดือนเมษายนแสดงว่าคาโบเทกราเวียร์มีประสิทธิภาพมากกว่ายากินในการป้องกันเอชไอวี ยิ่งไปกว่านั้นผู้ใช้ไม่จำเป็นต้องฉีดบ่อยนักและสามารถไปรับฉีดยาที่คลินิกได้ซึ่งอาจให้ความเป็นส่วนตัวมากขึ้น

การวิจัยที่นำโดยศาสตราจารย์พญ. ซิเน็ด เดลานิ-โมเร็ตเตลเว (Prof. Sinead Delany-Moretlwe) ผู้อำนวยการฝ่ายวิจัยของ สถาบันวิจัยวิทส์เกี่ยวกับสุขภาพและเอชไอวี (Wits HIV and Health Research Institute) ในโจฮันเนสเบิร์ก ประเทศอาฟริกา ใต้ รายงานผลการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 ระหว่างปี 2017 ถึง 2020 ที่มีผู้เข้าร่วมการวิจัยหญิง 3,224 คน ซึ่งครึ่งหนึ่งของผู้ เข้าร่วมการวิจัยได้รับฉีดยาคาโบเทกราเวียร์ และอีกครึ่งหนึ่งได้กินยาเม็ด ในการวิจัยมีการติดเชื้อเอชไอวีสี่สิบคนใน ระหว่างช่วงทดลอง โดยที่ 4 คนเป็นหญิงในกลุ่มที่ได้รับยาฉีดคาโบเทกราเวียร์และหญิงอีก 36 คนอยู่ในกลุ่มยากิน ใน การนำเสนอผลการวิจัยในการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ครั้งที่ 24 ที่เมือง มอลทรีออล ศ. เดลานิ-โมเร็ตเตลเว กล่าวว่าการเข้าถึงยาคาโบเทกราเวียร์ที่เป็นทางเลือกอีกอย่างหนึ่งที่เพิ่มขึ้นสำหรับการป้องกันเอชไอวีควรเป็นเรื่องที่สำคัญมาก

ใครจะเป็นผู้จ่าย?

การประกาศเกี่ยวกับยาคาโบเทกราเวียร์ขององค์การอนามัยโลกและข้อตกลงการอนุญาตให้ใช้สิทธิบัตรโดยความสมัคร ใจของวีฟได้รับทั้งความชื่นชมและวิพากษ์วิจารณ์จากผู้เข้าร่วมประชุมหรือผู้ที่ติดตามการประชุมที่สิ้นสุดเมื่อวันที  2 สิงหาคม รองศาสตราจารย์ นพ. อิสคานดาร์ อาสวา (Associate Professor Iskandar Azwa) ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อแห่ง มหาวิทยาลัยมาลายาในกรุงกัวลาลัมเปอร์กล่าวว่าอุปสรรคที่สำคัญที่สุดของการนำเอาไปปฏิบัติใช้ทั่วโลกคือราคาถูก พอที่จะซื้อได้

ในเอกสารวิชาการที่ยังไม่ผ่านการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญ (หรือ preprint) โดย ลิส เจมิสัน (Lise Jamieson) นักชีวสถิติจาก มหาวิทยาลัยวิทวอเตอร์แรนด์ (University of the Witwatersrand) โจฮันเนสเบิร์ก และคณะที่เผยแพร่เมื่อเดือนมีนาคมปีนี้ ราคาของคาโบเทกราเวียร์แต่ละเข็มควรอยู่ระหว่าง 9 ถึง 14 ดอลลาร์ (318 – 494 บาท) จึงจะมีความคุ้มค่า (cost-effective) เท่ากับหรือสูงกว่ายากินสำหรับป้องกันเอชไอวี และจากวิเคราะห์โดยโครงการริเริ่มเกี่ยวกับการเข้าถึงสุขภาพของคลินตัน (Clinton Health Access Initiative) ซึ่งเป็นองค์กรสาธารณกุศลด้านการดูแลสุขภาพ จากเมืองบอสตัน รัฐแมสซาชูเซตส์ ที่นำเสนอในการประชุมเชิงปฏิบัติการเมื่อเดือนกุมภาพันธ์เสนอว่าบริษัทผลิตยาสามัญสามารถผลิตคาโบเทกราเวียร์ได้ในราคาประมาณ 20 ดอลลาร์ (706 บาท) ต่อคนต่อปี

ในปัจจุบันจากการประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ที่เพิ่งจบลงความเห็นเกี่ยวกับการการระดมทุนระหว่างประเทศเพื่อให้มีงบประมาณเพิ่มมากขึ้นสำหรับยาเอชไอวี/เอดส์จะเป็นการร้องขอที่ยากลำบาก ความช่วยเหลืออย่างเป็นทางการจากผู้บริจาคทวิภาคีรายใหญ่หลายรายที่ไม่รวมสหรัฐอเมริกาลดลง 57% ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา จากข้อมูลของยูเอ็นเอดส์โดย รวมแล้วในปี 2564 ทรัพยากรระหว่างประเทศที่จัดสรรสำหรับเอชไอวีนั้นต่ำกว่าในปี 2553 ถึง 6% และจากพื้นฐานดังกล่าว นักวิจัยและนักรณรงค์ทั้งหลายแย้งว่ายาใหม่ที่มีราคาแพงเช่นนี้ไม่ใช่ราคาที่จะเข้าถึงได้อย่างแน่นอน

ในจดหมายเปิดผนึกถึงเดโบราห์ วอเตอร์เฮาส์ (Deborah Waterhouse) ผู้บริหารระดับสูงของบริษัทวีฟกลุ่มนักการเมืองกว่า 70 คน นักรณรงค์ภาคประชาสังคม นักวิจัย และหัวหน้าองค์กรการกุศลเรียกร้องให้บริษัทกำหนดราคาของคาโบเทกรา เวียร์ให้ “ใกล้เคียงที่สุด” กับราคาของยาป้องกันเอชไอวีชนิดกินซึ่งพวกเขากล่าวว่าอยู่ที่ประมาณ 60 ดอลลาร์ (2,115 บาท) ต่อคนต่อปี ซึ่งเทียบเท่ากับ 10 ดอลลาร์ (353 บาท) ต่อยาคาโบเทกราเวียร์หนึ่งเข็ม

โฆษกของวีฟกล่าวในอีเมลล์ถึง Nature ว่าราคา 10 ดอลลาร์นั้นไม่สมเหตุสมผล เนื่องจากยาคาโบเทกราเวียร์นั้นการผลิตซับซ้อนกว่าและมีราคาแพงกว่าการผลิตยาเม็ดธรรมดา นอกจากนี้ราคาที่ต่ำอาจไม่เป็นแรงจูงใจสำหรับบริษัทผู้ผลิตยาสามัญในการผลิตยาสามัญของคาโบเทกราเวียร์ และเน้นว่าสิ่งสำคัญคือต้องไม่ริดรอนความสนใจของบริษัทผลิตยาสามัญ

ทั่วไปในการพัฒนาและการผลิตคาโบเทกราเวียร์โดยอาศัยกลไกข้อตกลงการอนุญาตให้ใช้สิทธิบัตรโดยความสมัครใจที่เพิ่งสรุปผลไปด้วยการกำหนดความคาดหวังที่ไม่สมจริงเกี่ยวกับราคาในขณะนี้ และเน้นว่าบริษัทผู้ผลิตยาสามัญทั้งหมดสามารถสมัครเพื่อผลิตยาสามัญสำหรับคาโบเทกราเวียร์ได้ และบริษัทวีฟจะให้อนุญาตสำหรับสามบริษัทในรอบแรกนี้ และจะเพิ่มจำนวนบริษัทที่จะได้รับอนุญาตต่อไปในอนาคตหากวีฟคิดว่ามีความต้องการและความจำเป็นมากขึ้นและมีความสนับสนุนสำหรับความต้องการนั้นอย่างเพียงพอ

_________

[1] Long-lasting HIV prevention drug could be game changer — but who will pay? โดย T.V. Padma เมื่อ 5 สิงหาคม 2565 ใน https://www.nature.com/articles/d41586-022-02123-x