บทความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ
การป้องกันการติดไวรัสเอชไอวีที่ได้ผลดีมากวิธีการหนึ่งคือการกินยาต้านไวรัสเอชไอวีที่ใช้สำหรับรักษาผู้ที่มีเอชไอวี การป้องกันเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสได้รับการพิสูจน์จากการวิจัยทางคลินิกหลายโครงการและในปัจจุบันมียาต้านไวรัสเอชไอวีที่ได้รับอนุมัติให้ใช้สำหรับป้องกันการติดเอชไอวีทั้งยาชนิดกินและยาชนิดฉีด
โดยหลักการณ์เดียวกันการป้องกันการติดไวรัสซาร์สโควีทู (SARS-CoV-2) ที่ทำให้คนป่วยเป็นโควิด-19 ด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้สำหรับรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ก็น่าจะได้ผลเช่นกัน แพ็กซ์โลวิด (Paxlovid) ที่เป็นยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิผลดีในการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 จึงเป็นยาต้านไวรัสที่คาดว่าน่าจะใช้ในการป้องกันโควิด-19 ได้เช่นกัน
เมื่อวันศุกร์ที่ 29 เมษายน 2565 บริษัทไฟเซอร์ผู้ผลิตยาแพ็กซ์โลวิดแถลงข่าวว่าแพ็กซ์โลวิดไม่สามารถป้องกันคนที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วยโควิด-19 จากการติดเชื้อได้[1]ข่าวดังกล่าวเป็นเรื่องที่น่าผิดหวังสำหรับคนจำนวนมาก แต่อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อจำนวนหนึ่งเชื่อว่าความล้มเหลวดังกล่าวไม่มีผลกระทบต่อวัตถุประสงค์หลักของยาแพ็กซ์โลวิดคือเพื่อใช้สำหรับรักษาผู้ติดเชื้อที่มีอาการป่วยโควิด-19 แล้ว[2]
นพ. พอล แซ็กส์ (Dr. Paul Sax) ผู้อำนวยการทางคลินิกของแผนกโรคติดเชื้อของโรงพยาบาลบริกแฮมและสตรี (Brigham and Women’s Hospital) กล่าวกับผู้สื่อข่าวของ STAT ว่าเขาจะสั่งยาแพ็กซ์โลวิดให้แก่คนที่มีความเสี่ยงต่อการป่วยรุนแรงจากโควิด-19 อย่างแน่นอนโดยไม่ลังเลเพราะผลจากการวิจัยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการป่วยหนักแสดงว่าประโยชน์สุทธิของแพ็กซ์โลวิดสูงเป็นอย่างมาก
สำหรับผู้เชี่ยวชาญบางคนข่าวดังกล่าวถึงแม้ว่าจะเป็นเรื่องที่น่าผิดหวังแต่ก็ไม่ใช่เรื่องที่คาดไม่ถึง ดร. นพ. แดเนียล บารุค (Dr. Daniel Barouch) ผู้อำนวยการของศูนย์สำหรับไวรัสวิทยาและการวิจัยวัคซีน (Center for Virology and Vaccine Research) ของศูนย์การแพทย์เบธ อิสราเอล ดีคอนเนส (Beth Israel Deaconess Medical Center) กล่าวกับผู้สื่อข่าวของ STAT ว่าโดยทั่วไปแล้วมันเป็นเรื่องยากที่จะใช้ยาต้านไวรัสที่มีโมเลกุลขนาดเล็กสำหรับการป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อเพราะว่าชีววิทยาของการรักษาการติดเชื้อนั้นแตกต่างไปจากชีววิทยาของการป้องกันการติดเชื้อ
การวิจัยเกี่ยวกับยาแพ็กซ์โลวิดเพื่อป้องกันการติดเชื้อมีผู้เข้าร่วมการวิจัย 2,957 คนที่มีผลการตรวจโควิด-19 ด้วยชุดตรวจที่รู้ผลเร็ว (rapid antigen test) เป็นลบและไม่มีอาการป่วยแต่อาศัยอยู่กับผู้ป่วยโควิด-19 ผู้เข้าร่วมการวิจัยถูกสุ่มออกเป็น 3 กลุ่ม (1:1:1) คือกลุ่มที่ได้กินยาแพ็กซ์โลวิดเป็นเวลาห้าวัน กลุ่มที่ได้รับแพ็กซ์โลวิดเป็นเวลา 10 วัน และกลุ่มที่ได้รับยาเลียนแบบเป็นเวลา 10 วัน การกินยาแพ็กซ์โลวิด (และยาเลียนแบบ) ต้องเริ่มภายใน 96 ชั่วโมง (4 วัน) ของการติดเชื้อของคนในครอบครัว
ผู้ที่ได้กินยาแพ็กซ์โลวิด 5 วันมีผลการตรวจโควิด-19 เป็นบวกต่ำกว่ากลุ่มที่ได้กินยาเลียนแบบ 32% ผู้ที่ได้กินแพ็กซ์โลวิดเป็นเวลา 10 วันมีผลการตรวจโควิด-19 เป็นบวกต่ำกว่ากลุ่มที่ได้กินยาเลียนแบบ 37% แต่ผลของทั้งสองกลุ่มไม่มีนัยสำคัญทางสถิติและอาจเป็นเรื่องของโอกาสก็ได้
ผู้สื่อข่าวของ STAT ตั้งข้อสังเกตว่าผลในการป้องกันของแพ็กซ์โลวิดต่างไปจากผลของยาโมโนโคลนอลแอนติบอดี (monoclonal antibodies) สำหรับรักษาโควิด-19 ซึ่งเป็นการวิจัยที่ทำในช่วงต้นของการระบาดและเป็นการวิจัยที่ได้รับการออกแบบคล้ายๆกันกับการวิจัยยาแพ็กซ์โลวิด การวิจัยนั้นแสดงว่ายารีเจนคอฟ (REGEN-CoV) ของบริษัทรีเจนเนอรอน (Regeneron) ยาแบมลานิวิแมบ (bamlanivimab) ของบริษัทอีไล ลิลลี่ (Eli Lilly) และยาอีวูเชลด์ (Evusheld) ของบริษัทแอสตร้าเซเนก้า (AstraZeneca) ทั้งหมดสามารถลดอัตราการติดเชื้อได้ถึง 80%
ผู้เชี่ยวชาญส่วนมากไม่แน่ใจว่าสาเหตุที่ทำให้ยาแพ็กซ์โลวิดไม่ได้ผลในการป้องกันคืออะไรเพราะยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ นพ. ไมรอน โคเฮน (Dr. Myron Cohen) ผู้อำนวยการสถาบันสุขภาพโลกและโรคติดต่อ (Institute for Global Health & Infectious Diseases) ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนอร์ทแคโรไลนา สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นนักวิจัยคนหนึ่งของการวิจัยเกี่ยวกับยารีเจนคอฟและยาแบมลานิวิแมบ กล่าวกับผู้สื่อข่าวของ STAT ว่าเขาลังเลที่จะหาข้อสรุปมากมายจากการแถลงข่าว
นพ. โคเฮน อธิบายว่าบริษัทอีไล ลิลลี่ทำการวิจัยเกี่ยวกับยาโมโนโคลนอลแอนติบอดีแบมลานิวิแมบในบ้านพักคนชราก่อนที่จะมีวัคซีนโควิด-19 ใช้กันซึ่งผลของการวิจัยแสดงว่าการได้รับโมโนโคลนอลแอนติบอดีจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและป่วยเป็นโควิด-19 ได้ถึง 80% ส่วนการวิจัยยารีเจนคอฟนั้นทำในคนที่อยู่ในครอบครัวเดียวกันกับผู้ที่ติดเชื้อและแยกผู้ที่ผลการตรวจพีซีอาร์ (PCR) เป็นลบ และผู้ที่มีภูมิต้านทานต่อไวรัสซาร์สโควีทูออกจากผู้ที่มีผลการตรวจเป็นบวก ผลของกลุ่มแรกแสดงว่ารีเจนคอฟมีประสิทธิผลในการป้องกัน 80% ส่วนในกลุ่มที่สองนั้นมีอาการป่วยที่เบากว่าที่จะเป็นหากว่าไม่ได้รับยา แต่ นพ. โคเฮน เน้นว่าโมโนโคลนอลแอนติบอดีทั้งสองชนิดไม่มีผลต่อไวรัสผันแปรรุ่นใหม่ๆ ส่วนการวิจัยเกี่ยวกับอีวูเชลด์นั้นเป็นการวิจัยล่าสุดแต่ก็ยังเป็นการวิจัยที่ทำก่อนที่ไวรัสผันแปรโอมะครอนจะแพร่ระบาดมาก
นพ. โคเฮน คิดว่าความเป็นไปได้อย่างหนึ่งคือยาไม่ได้ล้มเหลวแต่การวิจัยเองล้มเหลวต่อยาเพราะแพ็กซ์โลวิดอาจมีประสิทธิผลหากว่าให้ยาตั้งแต่เนิ่นๆ หรืออาจเป็นเพราะว่าคนที่มีผลการตรวจเแบบรู้ผลเร็วหรือแอนติเจนเทสต์ (antigen test) เป็นลบนั้นอาจจะติดไวรัสแล้วก็ได้เพียงแต่ว่ายังไม่มีอาการป่วย
ดร. บารุค ซึ่งมีส่วนร่วมในการวิจัยของบริษัทรีเจนเนอรอนและบริษัทอีไล ลิลลี่ เช่นกัน มีความเห็นคล้ายกับ นพ. โคเฮน โดยกล่าวว่าแพ็กซ์โลวิดอาจจะมีผลไม่ต่างไปจากโมโนโคลนอลแอนติบอดี แต่การวิจัยเกี่ยวกับโมโนโคลนอลแอนติบอดีนั้นทำก่อนที่โอมะครอนจะแพร่ระบาดมาก ซึ่งโอมะครอนนั้นแพร่เชื้อได้ดีมาก ดร. บารุค คิดว่าความสามารถในการแพร่เชื้อที่สูงมากเช่นนี้อาจทำให้การป้องกันการติดเชื้อเป็นสิ่งที่ยากมาก
หรืออาจเป็นเพราะยาแพ็กซ์โลวิดกับยาโมโนโคลนอลแอนติบอดีทำงานต่างกันซึ่งนพ. โคเฮน คิดว่าการที่แพ็กซ์โลวิดไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้อาจเป็นเพราะยาไม่สามารถเข้าไปถึงเนื้อเยื่อในโพรงจมูกที่เป็นจุดเริ่มของการติดเชื้อได้เร็วพอ หรืออาจเป็นเพราะว่าโมโนโคลนอลแอนติบอดีทำงานโดยป้องกันไม่ให้ไวรัสเข้าสู่เซลล์ แต่แพ็กซ์โลวิดทำงานด้วยการป้องกันไม่ให้ไวรัสขยายตัวเพิ่มมากขึ้นโดยการบล็อกเอ็นไซม์ที่เรียกว่าโปรตีเอส (protease) นพ. แซ็กส์ มีความเห็นคล้ายกัน เขาคิดว่าคงเป็นเรื่องกลไกเกี่ยวกับปฏิกิริยาของยาที่ออกฤทธิ์ช้าในช่วงที่ไวรัสขยายตัวซึ่งหลังจากที่การติดเชื้อของไวรัสเริ่มขึ้นแล้วการบล็อกเอ็นไซท์โปรตีเอสช้าเกินไปที่จะป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ดร. บารุค สะท้อนความคิดดังกล่าวและเชื่อมโยงความคิดนี้กับประเด็นร้อนอีกประเด็นหนึ่งของยาแพ็กซ์โลวิดที่ใช้สำหรับรักษาไม่ใช่สำหรับเพื่อการป้องกันและเป็นเรื่องของการบอกเล่ากันที่เกี่ยวกับคนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วยแพ็กซ์โลวิดที่ได้ผลดีในตอนต้น แต่ต่อมาจะมีปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้นมาอีกพร้อมกับมีอาการป่วยอีกรอบ ซึ่งเหมือนกับว่าแพ็กซ์โลวิดเพียงแต่กดไวรัสไว้เท่านั้นแต่ไม่สามารถกำจัดไวรัสออกไปจนหมดสิ้นได้ แต่ ดร. บารุค เน้นว่าแต่เรื่องนี้ไม่ทำให้เขาลังเลในการที่จะใช้แพ็กซ์โลวิดในการรักษาคนไข้ที่ติดเชื้อและมีความเสี่ยงต่อการป่วยรุนแรงเลย ดร. บารุค เอ่ยว่าหากคนที่ติดเชื้อมีความเสี่ยงต่อการป่วยหนักในระดับปานกลางถึงระดับสูงแล้วข้อมูลใหม่เหล่าน้ีจะไม่ลดความตั้งใจของเขาในการที่จะใช้แพ็กซ์โลวิดเพื่อการรักษาแต่อย่างใด
นพ. แซ็กส์ ได้เขียนเกี่ยวกับกรณีผู้ป่วยโควิด-19 ที่ได้รับรักษาด้วยแพ็กซ์โลวิดจนหายแล้วกลับมาป่วยด้วยโควิด-19 อีกครั้งในบล็อกประจำของเขาใน Journal Watch ของวารสาร NEJM (New England Journal of Medicines)[3] แต่เขาเน้นว่าคนส่วนมากที่ได้รับรักษาด้วยแพ็กซ์โลวิดไม่กลับมาเป็นโควิดอีกซึ่งหมายความว่าพวกเขาได้รับประโยชน์ที่เกี่ยวกับสุขภาพของพวกเขาและโอกาสที่จะแพร่เชื้อไปให้คนอื่นต่อไปก็เป็นเรื่องที่ไม่น่าจะเกิดขึ้น อย่างไรก็ตามจำเป็นที่จะต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมว่าการกลับมาป่วยเป็นโควิดใหม่หลังจากที่ได้รับการรักษาแล้วเป็นสิ่งที่เกิดบ่อยแค่ไหน และไม่เป็นที่รู้กันอย่างแน่นอนว่าพวกเขาควรได้รับการรักษาที่ยาวกว่าที่เป็นอยู่หรือไม่ ซึ่งเกี่ยวกับเรื่องนี้จำเป็นที่จะต้องทดสอบด้วยการวิจัยทางคลินิก หรืออาจมีบางคนที่จำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาซ้ำอีกก็ได้ และสำหรับกรณีที่อาการของการป่วยซำ้ไม่รุนแรงมากนั้น การรักษาซ้ำอีกรอบอาจไม่จำเป็นเพราะคนกลุ่มนี้จะมีอาการดีขึ้นเอง
นพ. แซ็กส์ เน้นว่าความกังวลเหล่านี้ไม่เปลี่ยนความเต็มใจของเขาในการที่จะใช้ยาแพ็กซ์โลวิดเมื่อยาแสดงได้ว่าลดการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลและการเสียชีวิตจากโควิดได้ ยาสำหรับรักษาการติดเชื้อส่วนมากไม่แสดงผลเช่นนั้นได้ในการวิจัยทางคลินิกที่ทำกับคนที่มีสุขภาพดีทั้งนี้เป็นเพราะว่าคนส่วนมากจะมีอาการดีขึ้นได้เอง และประโยชน์อีกอย่างของการใช้ยาคือเพื่อช่วยให้คนฟื้นตัวเป็นปกติได้เร็วขึ้น
เรื่องที่ นพ. โคเฮน กังวลมากกว่าคือสำหรับคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องพวกเขาอาจจะไม่สามารถฟื้นตัวเป็นปกติได้อย่างเต็มที่ถึงแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยแพ็กซ์โลวิดก็ตาม ดังนั้นจึงเป็นเรื่องจำเป็นที่จะต้องทดลองใช้ยาแพ็กซ์โลวิดร่วมกับโมโนโคลนอลแอนติบอดี หรือการใช้ยาโมลนูพิราเวียร์ (molnupiravir) หรือยาอื่นๆที่ใช้สำหรับรักษากับโมโนโคลนอลแอนติบอดีในคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
เท่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบันการวิจัยทางคลินิกที่ใช้แพ็กซ์โลวิดไม่ได้รวมผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิดแล้วด้วย แต่นายแพทย์ทั้งสามมั่นใจที่จะใช้ยาแพ็กซ์โลวิดรักษาคนที่ได้รับฉีดวัคซีนแล้วและมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อการป่วยรุนแรง เช่น อายุมาก เบาหวาน หรืออ้วน
___________________
[1] Pfizer Shares Top-Line Results from Phase 2/3 EPIC-PEP Study of PAXLOVID™ for Post-Exposure Prophylactic Use จาก https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-shares-top-line-results-phase-23-epic-pep-study
[2] Paxlovid’s failure as a preventative measure raises questions, but doctors still back it as a therapeutic โดย Matthew Herper เมื่อ 2 พฤษภาคม 2565 ใน https://www.statnews.com/2022/05/02/paxlovid-as-covid-19-prevention/
[3] Yes, Relapses After Paxlovid Happen — Now What? เมื่อ 25 เมษายน 2565 ใน https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/yes-relapses-after-paxlovid-happen-now-what/2022/04/25/