บทความโดยอุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ยาสำหรับรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ที่ได้ผลและมีใช้กันอยู่ในปัจจุบันคือยาต้านไวรัสเรมเดสซิเวียร์ (remdesivir) ที่ต้องให้ทางเส้นเลือด (คล้ายกับการให้นำ้เกลือ) เมื่อเริ่มมีอาการป่วยและต้องให้เป็นเวลาสามวัน และยาสเตียรอยด์ เดกซาเมทาโซน (dexamethasone) ซึ่งโดยมากแล้วยาทั้งสองจะให้เมื่อผู้ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนาป่วยมีอาการจนต้องเข้าโรงพยาบาลแล้ว ความท้าทายของยารักษาโควิด-19 ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นเรื่องเกี่ยวกับความยุ่งยากในการใช้และการบริหารจัดการ ช่วงเวลาในการให้ยาที่เฉพาะและแคบมากจึงจะได้ผล ประสิทธิผลที่พอประมาณเท่านั้น และราคา (ของเรมเดสซิเวียร์)

นอกจากยาแล้วยังมีการรักษาด้วยโมโนโคลนอลแอนติบอดี้ (monoclonal antibody treatment) ที่ได้รับอนุมัติให้ใช้ในภาวะฉุกเฉินโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา และพลาสมาจากผู้ที่หายจากโควิด-19 แล้ว (convalescent plasma) ซึ่งทั้งการรักษาทั้งสองมีความท้าทายในการใช้เช่นเดียวกันกับเรมเดสซิเวียร์รวมถึงค่าใช้จ่ายด้วย ดังนั้นยารักษาโควิด-19 ชนิดกินจะเป็นการรักษาที่สะดวกกว่าการรักษาที่มีอยู่ในปัจจุบันเป็นอย่างมาก

ในต้นเดือนตุลาคม 2564 บริษัทเมอร์ค (Merck) แถลงข่าวผลของการวิจัยยาต้านไวรัสโมลนูพิราเวียร์ (Molnupiravir) ที่ เมอร์คพัฒนาร่วมกับบริษัทริดจ์แบ็ก ชีวบำบัด (Ridgeback Biotherapeutics) ที่แสดงว่ายาที่ใช้ทดลองมีผลในการลด โอกาสของการป่วยโควิด-19 ที่มีอาการหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนาได้ ประมาณ 50% ผลดังกล่าวยังไม่ได้รับการทบทวนยืนยันโดยผู้เชี่ยวชาญในวงการเดียวกัน หรือ peer review แต่ผลดังกล่าวสร้างความหวังให้แก่คนเป็นจำนวนมาก เพราะหากยาดังกล่าวถูกนำไปขยายผลใช้ในประชากรได้จริงแล้วโอกาสใน การควบคุมการระบาดของโควิด-19 จะใกล้ความเป็นจริงมากขึ้น

การวิจัยดังกล่าวเป็นการวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 มีชื่อว่า “มูฟเอาท์” (MOVe-OUT)  ที่มีศูนย์การวิจัยหลายแห่งในประเทศต่างๆ การวิจัยมีแผนที่จะรับผู้เข้าร่วมการวิจัยซึ่งเป็นผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีอาการเบาหรือปานกลางจำนวน 1,550 คน และจะ เริ่มให้ยาภายในห้าวันหลังจากที่เริ่มมีอาการป่วย และต้องเป็นผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อผลลัพธ์ของการป่วยที่แย่ (เช่น ป่วย อาการรุนแรงต้องได้รับการรักษาตัวในห้องผู้ป่วยหนัก หรือการเสียชีวิต) อย่างน้อยหนึ่งปัจจัย

ในแถลงข่าวของเมอร์คระบุปัจจัยเสี่ยงต่อผลลัพธ์ของการป่วยที่แย่ ได้แก่เช่น อ้วน อายุมากกว่า 60 ปี เบาหวาน และโรคหัวใจ จากการวิเคราะห์ผลระหว่างการวิจัยตามแผนที่กำหนดไว้ (planned interim analysis) ของผู้เข้าร่วมการวิจัย 775 คน ผู้ เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับการรักษาด้วยยาโมลนูพิราเวียร์ที่ต้องกินยาสองครั้งต่อวันติดต่อกันเป็นเวลาห้าวันสามารถลดการ เข้าโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตเนื่องจากโควิด-19 ได้มากกว่ากลุ่มผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้กินยาเลียนแบบ ซึ่งผู้เข้าร่วม การวิจัยที่ได้กินยาเลียนแบบ 53 คน (หรือ 14.1%) ป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต (8 คนจาก 53 คน) ส่วนผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับการรักษาด้วยโมลนูพิราเวียร์  28  คน  (7.3%)  ป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลและไม่มีผู้ที่เสียชีวิตเลยตลอดเวลาการติดตามสังเกตุผลการรักษาเป็นเวลา 29 วัน[1]

การวิจัยรับผู้เข้าร่วมการวิจัยได้ถึง 90% ของเป้าที่ตั้งไว้เมื่อการวิจัยถูกหยุดตามคำแนะนำของคณะกรรมการอิสระที่มีหน้าที่ติดตามตรวจสอบข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของการวิจัยที่ได้ปรึกษากับองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาเกี่ยว กับการตัดสินใจด้วย ซึ่งคณะกรรมการฯถูกมอบหมายให้ติดตามดูการวิจัยเพื่อรับประกันว่าการวิจัยจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ เข้าร่วมการวิจัยและสามารถแนะนำให้หยุดการวิจัยได้หากว่าผลของการวิจัยแสดงอย่างแน่นอนว่ายาที่ใช้ในการวิจัยมี ประสิทธิผล

ในการแถลงข่าวข้อมูลเกี่ยวกับอาการข้างเคียงที่พบในการวิจัยมีไม่มากนักและบริษัมเมอร์คกล่าวว่าอาการข้างเคียงในผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกัน – 35% ของกลุ่มที่ได้รับยาโมลนูพิราเวียร์ และ 40% ของกลุ่มที่ได้รับยาเลียนแบบ – และมีผู้เข้าร่วมการวิจัยจำนวนไม่มากนักที่ต้องออกจากการวิจัยเพราะอาการข้างเคียง – 1.3% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับยาโมลนูพิราเวียร์ และ 3.4% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ได้รับยาเลียนแบบ

จากการวิเคราะห์ลำดับของดีเอ็นเอ (DNA sequencing) เพื่อดูว่าผู้ที่ป่วยติดไวรัสผันแปรชนิดใดของ 40% ของผู้เข้าร่วม การวิจัยที่ป่วยหนักทั้ง 81  คน  พบว่ายาโมลนูพิราเวียร์มีประสิทธิผลต่อไวรัสผันแปรที่น่ากังวลต่างๆรวมถึงไวรัสผันแปรแกรมา (Gamma) ไวรัสผันแปรเดลต้า (Delta) และไวรัสผันแปรมู (Mu) ยาต้านไวรัสเช่นโมลนูพิราเวียร์เป็นข่าวดีสำหรับการแก้ไขปัญหาการระบาดของไวรัสผันแปรชนิดต่างๆเพราะยาประเภทนี้ มีผลต่อโปรตีนอื่นที่ไม่ใช่โปรตีนเดือยที่เป็นเป้าหมายของวัคซีนป้องกันที่มีใช้อยู่ในปัจจุบัน

โมลนูพิราเวียร์ทำให้อาร์เอ็นเอ (RNA) ของไวรัสทำงานผิดพลาดหลายอย่างจนไม่สามารถขยายตัวเพิ่มขึ้นได้ และเนื่องจาก กลไกการทำงานของยาเป็นเรื่องใหม่และเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมซึ่งอาจทำให้เกิดการกลายพันธุ์ได้ ดังนั้นการติดตามเฝ้า ระวังเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาจึงเป็นสิ่งสำคัญ และมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจำนวนหนึ่งคิดว่ายังไม่ควรใช้ยานี้กับหญิงตั้งครรภ์ซึ่งการวิจัยมูฟเอาท์ไม่รวมหญิงตั้งครรภ์ด้วย

ยาอื่นที่เป็นยาในกลุ่มเดียวกันกับโมลนูพิราเวียร์มีส่วนทำให้สัตว์ทดลองมีการคลอดที่ผิดปกติ แต่บริษัทเมอร์คกล่าวว่ายา โมลนูพิราเวียร์ถูกใช้ทดลองในสัตว์เพื่อศึกษาผลลัพธ์ของการคลอด และเป็นการวิจัยที่นานกว่าและใช้ขนาดยา (โด๊ส) ที่สูง กว่าที่ใช้ในคน และผลของการวิจัยแสดงว่ายาโมลนูพิราเวียร์ไม่มีผลกระทบต่อดีเอ็นเอของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ซึ่งเมอร์คเน้นว่าจากข้อมูลที่มีอยู่แสดงว่ายาโมลนูพิราเวียร์ไม่สามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมภายในเซลล์ของมนุษย์ได้[2]

คำถามที่สำคัญของคนส่วนมากคือราคาที่จะช่วยให้คนที่จำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิผลสามารถเข้า ถึงยาได้ในเดือนมิถุนายนที่ผ่านมาบริษัทเมอร์คได้ทำสัญญาขายยาโมลนูพิราเวียร์ให้กับรัฐบาลของสหรัฐอเมริกาเป็น จำนวน 1.7 ล้านชุด (หรือคอร์สสำหรับห้าวัน) ในราคา 1.2 พันล้านเหรียญสหรัฐอเมริกา (40.75 พันล้านบาท) หรือ 700

เหรียญสหรัฐอเมริกาต่อคอร์ส (23,779 บาท) และรัฐบาลสหรัฐอเมริกายังมีทางเลือกที่จะซื้อยานี้อีก 3.5 ล้านคอร์ส

สำหรับประเทศยากจนราคายาคอร์สละ 700 เหรียญเป็นราคาที่แพงมาก และบริษัทเมอร์คกล่าวว่าได้ทำสัญญาอนุญาตให้ ใช้สิทธิบัตรยากับบริษัทผลิตยาสามัญ (generic drugs) หลายแห่งในประเทศอินเดียเพื่อให้การเข้าถึงยานี้สำหรับประเทศ รายได้ต่ำและรายได้ปานกลางมากกว่า 100 ประเทศเป็นไปได้โดยเร็วที่สุด ในการแถลงข่าว  ดาเรีย  ฮาซูดา  (Daria Hazuda) รองประธานของบริษัทเมอร์คกล่าวกับผู้สื่อข่าวว่าเมอร์คมีความมุ่งมั่นที่จะทำให้คนเข้าถึงยานี้ได้ (หมายเหตุ 1)

บริษัทเมอร์คกล่าวว่าจะสามารถผลิตโมลนูพิราเวียร์ได้ถึง 10 ล้านคอร์สภายในสิ้นปีนี้ และบริษัทเมอร์คและบริษัทริดจ์แบ็ก ชีวบำบัด จะยื่นขออนุมัติจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาสำหรับการใช้ยานี้ในภาวะฉุกเฉิน (emergency use authorization) โดยเร็วที่สุด และทั้งสองบริษัทจะขออนุมัติในประเทศอื่นๆทั่วโลกด้วย

ราคาของโมลนูพิราเวียร์อาจเปลี่ยนแปลงได้อีกหากว่ามียาอื่นที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีในการรักษาโควิดเช่นกันซึ่งในปัจจุบัน มียาอีกหลายชนิดที่กำลังได้รับการวิจัยในระยะท้ายอยู่และใกล้ที่จะรู้ผลแล้วรวมทั้งยาที่คล้ายกับโมลนูพิราเวียร์ด้วยจาก บริษัทเอเทีย ฟาร์มาซูติคอลแอนด์โรช (Atea Pharmaceuticals and Roche) และยาของบริษัทไฟเซอร์ที่เป็นยาชนิดกินที่เป็นยาอีกประเภทหนึ่งที่อาจใช้ร่วมกับโมลนูพิราเวียร์ได้ด้วย เมื่อมียาให้เลือกใช้หลายชนิด การเข้าถึงยาย่อมจะขยายมาก ขึ้นและราคายาถูกปรับลงด้วยเพื่อแข่งขันกัน

เนื่องจากผู้เข้าร่วมการวิจัยของการวิจัยมูฟเอาท์เป็นคนที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีนทั้งหมดเพื่อความแน่นอนในการประเมิน ประสิทธิผลของยาในการลดความเสี่ยงของการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือตายจากโควิดเพราะผู้ที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีนมีความเสี่ยงสูงต่อการป่วยโควิดที่มีอาการหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาล ดังนั้นจึงมีคำถามว่าควรใช้โมลนูพิราเวียร์ในการรักษาคนไข้ที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนเท่านั้นหรือไม่ หรือว่าจะใช้ในการรักษาผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนแล้วและติดเชื้อภายหลัง ด้วยเพราะผู้ที่ติดเชื้อที่ได้รับฉีดวัคซีนไปแล้วมีความเสี่ยงต่ำต่อการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาล ซึ่งอาจจะทำให้การ ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของโมลนูพิราเวียร์เปลี่ยนไปด้วยก็ได้[3]

คำถามที่สำคัญอีกประการคือโมลนูพิราเวียร์จะมีผลกระทบต่อวัคซีนโควิดหรือไม่เพราะอาจมีคนจำนวนหนึ่งเมื่อรู้ว่ามียาที่ รักษาโควิด-19 ที่ได้ผลแล้วอาจไม่ต้องการฉีดวัคซีนโควิดก็ได้ แต่ประโยชน์ของยารักษาเป็นประโยชน์เพิ่มเติมซึ่งในกรณีที่ ผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิดไปแล้วและเกิดติดเชื้อในภายหลัง ยารักษาจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการป่วยหนักจนต้องเข้าโรง พยาบาลได้มากกว่าผู้ที่พึ่งแต่ยาเป็นหลักแต่เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามในข่าว (หมายเหตุ 3) กล่าวว่าหุ้นของบริษัทไฟ เซอร์และไบโอเอ็นเทค และบริษัทโมเดอร์นา ตกในวันศุกร์ที่ 1 และวันจันทร์ที่ 4 ตุลาคมที่ผ่านมา

นอกจากการวิจัยเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยโควิดแล้ว ยังมีการวิจัยทางคลินิกระยะที่สามเพื่อศึกษาว่าโมลนูพิราเวียร์จะ สามารถป้องกันการติดเชื้อได้หรือไม่ด้วย

ประสิทธิผลของโมลนูพิราเวียร์สร้างความหวังให้แก่แพทย์เป็นจำนวนมากเพราะยาชนิดกินทำให้การรักษาโควิดง่ายขึ้น และถูกกว่าการรักษาด้วยยาหรือแอนติบอดี้ที่ให้ทางเส้นเลือด แพทย์หลายคนคิดว่าโมลนูพิราเวียร์จะเป็นตัวเปลี่ยนเกมใน การควบคุมการระบาดของโควิด อย่างไรก็ตามผลกระทบของโมลนูพิราเวียร์คงขึ้นอยู่กับศักยภาพในการผลิตยาที่ถึงแม้ว่า เมอร์คจะสามารถผลิตได้ตามเป้า 10 ล้านคอร์สภายในสิ้นปีนี้ก็ตาม แต่ปริมาณดังกล่าวยังต่ำกว่าความจำเป็นของทั้งโลก

เนื่องจากโมลนูพิราเวียร์เป็นยาแรกที่แสดงผลว่าสามารถลดความเสี่ยงต่อการป่วยโควิดอาการหนักได้เป็นอย่างมากทำให้ โมลนูพิราเวียร์อยู่ในตำแหน่งที่ดีที่จะกลายเป็นมาตรฐานของการรักษาโควิด-19 ของประเทศต่างๆ แต่จำนวนคนที่ได้รับ ฉีดวัคซีนโควิดจะมีเพิ่มขึ้นเรื่อยๆทำให้จำนวนคนที่ยังไม่ได้รับฉีดวัคซีนที่เป็นกลุ่มคนที่จะได้ประโยชน์อย่างเต็มที่จากโมลนู พิราเวียร์ลดลงตามไปด้วย และคาดว่าในอนาคตจะมียาประเภทเดียวกันจากบริษัทอื่นที่มีแนวโน้มว่าจะได้ผลดีเช่นกันซึ่ง ย่อมจะมีส่วนทำให้ผลกระทบของโมลนูพิราเวียร์ลดลงไปด้วย

สิ่งที่ต้องคำนึงอีกประการหนึ่งในการใช้โมลนูพิราเวียร์คือจะต้องเริ่มรักษาผู้ป่วยในช่วงต้นของการติดเชื้อยาจึงจะได้ผลดี ดังนั้นการตรวจหาเชื้อที่รวดเร็วและครอบคลุมคนที่มีความเสี่ยงต่อการป่วยโควิดที่มีอาการรุนแรงกลุ่มต่างๆจึงมีความ สำคัญมากด้วย

ถึงแม้ว่ายังมีประเด็นหลายอย่างเกี่ยวกับการใช้โมลนูพิราเวียร์ที่ยังไม่แน่นอน แต่ภายในช่วงเวลาเพียงอาทิตย์เดียวรัฐบาล ของหลายประเทศได้ทำการเจรจากับเมอร์คเพื่อสั่งซื้อโมลนูพิราเวียร์ เช่นรัฐบาลออสเตรเลียสั่งซื้อ 300,000 คอร์ส รัฐบาล เกาหลีใต้ 20,000 คอร์ส และรัฐบาลสิงค์โปร์ได้ตกลงทำสัญญากับเมอร์คไปแล้วถึงแม้ว่ามากกว่า 80% ของประชากรได้ ฉีดวัคซีนโควิดไปแล้วก็ตาม และยังมีข่าวว่ารัฐบาลของประเทศอื่น เช่น มาเลย์เซีย ไทย และฟิลิปปินส์กำลังเจรจากับเมอร์ค เพื่อขอซื้อโมลนูพิราเวียร์เช่นกัน[4]

และข่าวใน Fiercepharma ยังกล่าวว่าจากการวิเคราะห์ของคณะสาธารณสุข มหาวิทยาลัยฮาร์วารด์ (Harvard School of Public Health) ราคา 700 เหรียญต่อคอร์สที่เมอร์คตั้งนั้นสูงกว่าราคาในการผลิตยาถึง 40 เท่า และเมอร์คยังได้รับเงิน สนับสนุนจากรัฐบาลสหรัฐอเมริกาในการพัฒนายานี้ด้วย การกำหนดราคายาเช่นนี้สมกับที่วงการธุรกิจนำเอาคำพูดของ วินสตัน เชอร์ชิล (Winston Churchill) ผู้นำของประเทศอังกฤษในสมัยสงครามโลกครั้งที่ 2 มาอ้างบ่อยๆว่า “อย่าผลาญ วิกฤตที่ดี” (Never waste a good crisis.) หรือการอ้างทำนองเดียวกันที่เป็นการซักฟอกคำพูดให้ดูสะอาดขึ้นว่า “เปลี่ยน วิกฤตให้เป็นโอกาส”

การที่รัฐบาลประเทศต่างๆรีบทำสัญญาซื้อกับเมอร์คเป็นการล่วงหน้าเช่นนี้ก็เท่ากับเป็นการยอมรับความชอบธรรมในการ แสวงหาผลประโยชน์จากวิกฤตกาลของโลกไปโดยปริยาย และการที่รัฐบาลไทยเจรจากับเมอร์คเพื่อซื้อโมลนูพิราเวียร์อาจ เป็นการสะท้อนบทเรียนจากการจัดหาวัคซีนโควิดก็ได้

_____________________________________________________________________________________

[1] จาก Merck’s antiviral pill reduces hospitalization of Covid patients, a possible game-changer for treatment โดย Matthew Herper เมื่อ 1 ตุลาคม 2564 ใน https://www.statnews.com/2021/10/01/mercks-antiviral-pill-reduces-hospitalization-of-covid-patients-a-possible- game-changer-for-treatment/

[2] จาก Merck pill seen as ‘huge advance,’ raises hope of preventing COVID-19 deaths โดย Deena Beasley และ Carl O’donnell เมื่อ 2 ตุลาคม 2564 ใน https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/mercks-covid-19-pill-cuts-risk-death-hospitalization-by-50-study-2021-10-01/

[3] จาก What we know — and don’t know — about Merck’s new Covid-19 pill โดย Matthew Herper เมื่อ 4 ตุลาคม 2564 ใน https:// www.statnews.com/2021/10/04/what-we-know-and-dont-know-about-mercks-new-covid-19-pill/

[4] จาก Buyers clamor for Merck’s COVID-19 antiviral molnupiravir, but pricing is already controversial โดย Kevin Dunleavy เมื่อ 6 ตุลาคม 2564 ใน https://www.fiercepharma.com/pharma/amid-controversy-over-its-price-rush-to-secure-merck-and-ridgeback-s-covid-19- drug