บมความโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

การณรงค์ฉีดวัคซีนโควิด-19 ให้แก่คนจำนวนมากของหลายประเทศผ่านไปแล้วเกือบหนึ่งปี เรื่องที่มีการอภิปรายโต้แย้ง กันมากเกี่ยวกับวัคซีนโควิคในปัจจุบันคือการฉีดวัคซีนเพิ่มขึ้นอีก 1 เข็มหลังจากท่ีได้รับฉีดวัคซีนเข็มที่สองนานกว่าหก เดือนขึ้นไป และความเห็นของผู้เชี่ยวชาญส่วนมากคิดว่าการฉีดวัคซีนกระตุ้นเพิ่มอีกหนึ่งเข็มเป็นเรื่องที่จำเป็นสำหรับคนที่ มีอายุมากหรือคนที่มีโรคประจำตัวอยู่แล้วซึ่งเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการป่วยโควิด-19 ที่มีอาการรุนแรงจนต้องเข้า โรงพยาบาลหรือรุนแรงจนถึงตาย[1]

ผู้ที่มีเอชไอวีที่อาจถือได้ว่าเป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือมีโรคประจำตัวอยู่แล้วควรต้องฉีดวัคซีนกระตุ้นเพิ่มอีกหรือไม่? และผู้ที่มีเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ได้ผลดีจนสามารถกดปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือดให้อยู่ต่ำจนไม่ สามารถวัดได้ (หรือ suppressed viral load) ควรต้องฉีดวัคซีนกระตุ้นหรือไม่?

ความสงสัย ความกังวลดังกล่าวเป็นที่กล่าวถึงกันเป็นอย่างมากตั้งแต่การแพร่ระบาดของโควิด-19 และเท่าที่ผ่านมายังไม่มี คำตอบที่แน่นอน

การวิจัยจากประเทศแคนาดาแสดงว่าผู้มีเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ได้ผลดีสามารถควบคุมปริมาณไวรัส ในเลือดให้อยู่ต่ำกว่าระดับที่จะวัดได้และมีระดับซีดีสี่ (CD4) สูงอาจไม่จำเป็นที่จะต้องได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้น แต่ผู้ที่มีโรค เดิมอยู่แล้วหลายโรค หรือที่มีอายุมาก หรือที่ได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของแอสตราเซเนกา อาจจำเป็นที่จะต้องได้รับฉีด วัคซีนกระตุ้นเข็มที่ 3

ใน nam aidsmap เมื่อวันที่ 13 ตุลาคม 2564 มีข่าวที่สรุปผลการวิจัยนี้โดยคีท อัลคอร์น (Keith Alcorn) [2]

การวิจัยดังกล่าวมีผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี 100 คน และผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวีอีก 152 คน ผลของการวิจัยที่ ถูกเผยแพร่เป็นผลที่ยังไม่ได้ผ่านการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญด้านเดียวกันและที่ไม่เกี่ยวข้องกับการวิจัยหรือ    pre-print article และผลการวิจัยนี้กำลังถูกทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญในวงการ (peer review)

ในข่าวอธิบายข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนโควิดให้แก่ผู้มีเอชไอวีว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขของหลายประเทศรวมทั้ง ประเทศสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ผู้มีเอชไอวีที่มีระดับซีดีสี่ต่ำให้ฉีดวัคซีนโควิด-19 เข็มที่สามเป็นการกระตุ้นเพื่อให้การตอบ สนองของภูมิต้านทานต่อไวรัสโคโรนาดีขึ้น แต่ว่าข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองของภูมิต้านทานของผู้มีเอชไอวีต่อวัคซีนที่ จะใช้เป็นหลักฐานสำหรับการแนะนำเช่นนั้นยังมีไม่เพียงพอ และการวิจัยวัคซีนโควิด-19 โดยบริษัทไฟเซอร์และบริษัทโม เดอร์นามีผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีจำนวนไม่มากนักเช่นกัน

การวิจัยในแคนาดานำโดยศาสตราจารย์ ซาบรินา บรูมเม (Prof. Zabrina Brumme) จากมหาวิทยาลัยไซมอน เฟรเซอร์ แคนาดา  มีผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีจากคลินิกเอชไอวีสามแห่งในเมืองแวนคูเวอร์   ส่วนผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวี นั้น 24 คนมีอายุต่ำกว่า 65 ปี 39 คนมีอายุมากกว่า 65 ปี และอีก 89 คนเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เป็นผู้เข้าร่วมการวิจัย ของการวิจัยอีกโครงการหนึ่งอยู่แล้ว ในการวิจัยทีมวิจัยเก็บตัวอย่างเลือดจากผู้เข้าร่วมการวิจัย 1 เดือนก่อนการฉีดวัคซีน หากว่าเป็นไปได้ และเก็บตัวอย่างเลือดอีกครั้ง 1 เดือนหลังการฉีดวัคซีนเข็มแรก และอีกหนึ่งครั้งเมื่อ 1 เดือนหลังจากการ ฉีดวัคซีนเข็มที่ 2

ผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีมีอายุเฉลี่ย 54 ปี 88% เป็นชาย และ 69% เป็นคนผิวขาว ผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีส่วน มากไม่มีโรคเรื้อรังใดใด และทุกคนได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ผลของการวัดปริมาณไวรัสครั้งล่าสุดต่ำกว่า 50 ตัว ต่อมล. ค่าเฉลี่ยของซีดีสี่ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีเท่ากับ 710 และค่าเฉลี่ยของระดับซีดีสี่ที่ต่ำที่สุด (nadir CD4 count) เท่ากับ 280 ส่วนผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวีนั้น 67% เป็นผู้หญิง และประมาณครึ่ง (51%) เป็นคนผิวขาว และเป็นกลุ่มคนที่มีแนว โน้มว่าได้รับฉีดวัคซีนเอ็มอาร์เอ็นเอ (mRNA vaccines) ของบริษัทไฟเซอร์หรือบริษัทโมเดอร์นามากกว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี (97% ต่อ 83%) ซึ่ง 8% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของบริษัทแอสตราเซเนกา 2 เข็ม และ 7% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของบริษัทแอสตราเซเนกา 1 เข็ม และได้รับฉีดวัคซีนเอ็มอาร์เอ็นเอของบริษัทไฟเซอร์หรือบริษัทโมเดอร์นาอีก 1 เข็ม

ในแคนาดาการใช้วัคซีนสองชนิดสำหรับเข็มที่หนึ่งและเข็มที่สองนั้นเป็นเรื่องธรรมดา เพราะมีการแนะนำให้ทุกคนที่ได้รับ ฉีดวัคซีนเข็มที่หนึ่งที่เป็นวัคซีนของแอสตราเซเนกาไปแล้วให้ได้รับรับฉีดวัคซีนเข็มที่สองที่เป็นวัคซีนเอ็มอาร์เอ็นเอหลังจาก ที่มีรายงานเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่เป็นกรณีที่เกิดขึ้นน้อยมากในผู้ที่ได้รับฉีดวัคซีนของแอสตราเซเน กา

ช่วงเวลาโดยเฉลี่ยของการฉีดวัคซีนเข็มที่หนึ่งกับเข็มที่สองของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวี (ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม) นาน กว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี (89 วัน ต่อ 58 วัน) ทั้งนี้เป็นเพราะว่าในระยะแรกๆของการรณรงค์ฉีดวัคซีนนั้นวัคซีนมีไม่ เพียงพอทำให้คนที่ได้รับฉีดวัคซีนในช่วงต้นซึ่งได้แก่เจ้าหน้าที่ด้านสาธารณสุขต้องรอวัคซีนเข็มที่สองที่นานกว่ากลุ่มคนที่ ได้รับฉีดวัคซีนหลังจากช่วงนั้น

ทีมวิจัยตรวจตัวอย่างเลือดของผู้เข้าร่วมการวิจัยเพื่อวัดภูมิต้านทานต่อไวรัสโคโรนาและเพื่อตรวจวัดความสามารถของภูมิ ต้านทานที่จะกีดกั้นไม่ให้ไวรัสยึดเกาะกับตัวรับบนผิวเซลล์ที่เรียกว่าเอซทู รีเซปเตอร์ (ACE2 Receptor) ที่ไวรัสใช้เป็นช่อง ทางในการเข้าสู่เซลล์

ทีมวิจัยสามารถเก็บตัวอย่างเลือดก่อนการฉีดวัคซีนได้จาก 66% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี และ 97% ของผู้เข้าร่วม การวิจัยที่ไม่มีเอชไอวี และพบว่า 8% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวี และ 10% ของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวีมีภูมิ ต้านทานต่อไวรัสโคโรนาก่อนที่จะได้รับฉีดวัคซีน

ภายหลังจากการฉีดวัคซีนเข็มที่หนึ่งแล้ว ภูมิต้านทานในผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีต่ำกว่าภูมิต้านทานของผู้ที่ไม่มีเอชไอ วีพอสมควร (-0.4 log) หลังจากการฉีดวัคซีนเข็มที่สองแล้วระดับภูมิต้านทานทั้งของผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีและผู้เข้า ร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวีเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมากถึง 2 log และความแตกต่างของระดับภูมิต้านทานของผู้เข้าร่วมการวิจัยทั้ง สองกลุ่มลดลงเป็นอย่างมาก (-0.1 log)

การวิเคราะห์ข้อมูลแบบหลายตัวแปรหรือพหุตัวแปร (multivariable analysis) หลังจากวัคซีนเข็มที่สองแสดงว่าเอชไอวี ไม่มีความสัมพันธ์ต่อระดับภูมิต้านทานที่ต่ำ แต่ภูมิต้านทานที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคเรื้อรังหลายโรค หรือการได้ รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของแอสตราเซเนกาสองเข็ม หรือการมีอายุเพิ่มขึ้นทุกสิบปี

นอกจากนั้นแล้วระดับซีดีสี่ครั้งล่าสุดหรือระดับซีดีสี่ที่ต่ำที่สุดไม่มีความสัมพันธ์กับระดับของภูมิต้านทานภายหลังการได้รับ ฉีดวัคซีนเข็มที่สอง

เมื่อทีมวิจัยวัดการกีดกั้นไม่ให้ไวรัสยึดเกาะกับตัวรับบนผิวเซลล์ เอซทู รีเซปเตอร์ ของภูมิต้านทานที่เกิดจากวัคซีน ทีมวิจัย ไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมการวิจัยที่มีเอชไอวีกับผู้เข้าร่วมการวิจัยที่ไม่มีเอชไอวีภายหลังการฉีดวัคซีนเข็มที่สอง และการวิเคราะห์ข้อมูลแบบหลายตัวแปรแสดงว่าการมีอายุมาก การเป็นโรคเรื้อรังหลายโรค และการได้รับฉีดวัคซีนโค วิด-19 ของแอสตราเซเนกาสองเข็ม มีความสัมพันธ์กับความสามารถในการกีดกั้นไวรัสต่ำ ซึ่งการได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ของแอสตราเซเนกาสองเข็มมีผลทำให้ความสามารถกีดกั้นไวรัสต่ำมากกว่าการมีอายุมากและการเป็นโรคเรื้อรังหลายโรค

จากการประเมินทุกอย่างนักวิจัยพบว่าเอชไอวีมีความสัมพันธ์ต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนที่ต่ำหลังการได้รับ ฉีดวัคซีนเข็มที่หนึ่ง แต่ไม่มีผลต่อการได้รับฉีดวัคซีนเข็มที่สอง ซึ่งแสดงว่าผู้มีเอชไอวีจะมีการตอบสนองของภูมิต้านทานต่อ วัคซีนที่ต่ำกว่าที่ควรหลังจากวัคซีนเข็มแรกและเน้นถึงความสำคัญของการที่ผู้มีเอชไอวีต้องได้รับฉีดวัคซีนโควิด-19 ทั้ง สองเข็มภายในระยะเวลาที่กำหนด

สำหรับผู้ที่ภูมิต้านทานต่อไวรัสโคโรนาแล้วก่อนการฉีดวัคซีน ระดับภูมิต้านทานหลังการฉีดวัคซีนเข็มแรกของคนกลุ่มนี้จะ สูงกว่าคนที่ไม่มีภูมิต้านทานมาก่อนเป็นอย่างมาก แต่วัคซีนเข็มที่สองไม่ทำให้ระดับภูมิคุ้มกันของคนกลุ่มนี้เพิ่มขึ้นเป็น อย่างมาก และภูมิต้านทานของคนกลุ่มนี้สามารถกีดกั้นไม่ให้ไวรัสยึดเกาะกับตัวรับบนผิวเซลล์ เอซทู รีเซปเตอร์ ได้ดีมาก ภายหลังการได้รับฉีดวัคซีนเข็มแรก และคงระดับที่สูงกว่าคนที่ไม่เคยเป็นโควิด-19 มาก่อนการฉีดวัคซีนเป็นอย่างมากหลัง จากการได้รับฉีดวัคซีนเข็มที่สอง

ทีมวิจัยสรุปว่าในแทบทุกกรณีผู้ที่มีเอชไอวีที่สามารถกดไวรัสเอชไอวีในเลือดให้ต่ำจนวัดไม่ได้อย่างต่อเนื่องและมีระดับซีดี สี่ที่แสดงถึงสุขภาพที่ดีไม่จำเป็นต้องได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สาม อย่างไรก็ตาม การมีอายุมาก การเป็นโรคเรื้อรังต่างๆ และชนิดของวัคซีนโควิด-19 ที่ได้รับอาจมีผลต่อคำแนะนำเกี่ยวกับการได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สาม และทีมวิจัยตั้งข้อ สังเกตว่าการมีระดับซีดีสี่ที่ต่ำในอดีตไม่มีส่วนทำให้ประสิทธิผลของวัคซีนโควิด-19 ลดลง แต่ทีมวิจัยเตือนด้วยว่ามีผู้เข้า ร่วมการวิจัยเพียง 2 คนที่มีระดับซีดีสี่ต่ำกว่า 250 และแนะนำว่าควรต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมสำหรับคนกลุ่มนี้

ในการประชุมออนไลน์ของสมาคมโรคติดต่อและโรคระบาดของสหรัฐอเมริกา (IDWeek) เมื่อต้นเดือนตุลาคมที่ผ่านมามี การนำเสนอผลการวิจัยในสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับวัคซีนโควิด-19 กับผู้มีเอชไอวี ซึ่งแสดงว่าผู้ที่มีเอชไอวีที่ได้รับฉีดวัคซีน เอ็มอาร์เอ็นเอของบริษัทไฟเซอร์หรือของบริษัทโมเดอร์นามีภูมิต้านทานในระดับที่ตำ่กว่าที่คาด ผู้มีเอชไอวีที่ปริมาณเอชไอ วีในเลือดสูงพอที่จะวัดได้   หรือที่ระดับซีดีสี่ต่ำจะมีความเสี่ยงต่อภูมิต้านทานที่เกิดจากวัคซีนต่ำกว่าคนที่ไม่มีเอชไอวี   ผู้ที่มี ซีดีสี่ 200 จะมีภูมิต้านทานต่อไวรัสโคโรนาต่ำกว่าระดับที่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ และวัคซีนโควิด-19 ของโมเดอร์ นาสามารถกระตุ้นภูมิต้านทานของผู้มีเอชไอวีได้ดีกว่าวัคซีนของไฟเซอร์เล็กน้อย[3]

ผลของการวิจัยทั้งสองเพิ่มเติมข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของวัคซีนโควิด-19 ในผู้ที่มีเอชไอวี และเป็นข้อมูลสนับสนุน สำหรับการฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่ 3 ให้แก่ผู้มีเอชไอวีบางกลุ่มที่เข้าเกณฑ์ทางคลินิก และแสดงถึงความสำคัญของการ วิจัยขนาดใหญ่เพิ่มเติมเพื่อยืนยันผล และที่สำคัญพอๆกันคือในปัจจุบันนักวิทยาศาสตร์ยังไม่สามารถระบุระดับของการ ตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อได้ (หรือ correlate of protection) ซึ่งจะช่วยในการเปรียบ เทียบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนในผู้มีเอชไอวีกับผู้ไม่มีเอชไอวีได้อย่างแน่นอน หรือเพื่อประเมินประสิทธิผลของวัคซีนโควิดชนิดต่างๆ  หรือเพื่อกำหนดช่วงระยะเวลาระหว่างวัคซีนเข็มที่หนึ่งกับเข็มที่สองที่เหมาะสม

และที่สำคัญพอๆกันคือการวิจัยทั้งสองไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับภูมิต้านทานที่พึ่งเซลล์ (cellular immunity) ที่อาจเป็นปัจจัย สำคัญของการลดความเสี่ยงต่อการป่วยโควิด-19 ที่มีอาการหนัก

สิ่งที่สำคัญในทางปฏิบัติอีกประการคือการระบุระดับซีดีสี่ที่จำเป็นต่อการได้รับฉีดวัคซีนกระตุ้นเพิ่มให้แก่ผู้ที่มีเอชไอวี ซึ่ง คณะกรรมการร่วมเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนและภูมิคุ้มกันของสหราชอาณาจักร (Joint Committee on Vaccination and Immunisation) แนะนำให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สามให้แก่ผู้มีเอชไอวีที่มีระดับซีดีสี่ต่ำกว่า 200 หรือที่มีอาการเกี่ยวกับ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือผู้ที่มีเอชไอวีที่ไม่ได้รับการรักษา หรือผู้ที่มีเอชไอวีที่เอชไอวีในเลือดอยู่ในระดับสูงพอที่จะวัดได้ อย่างต่อเนื่องหรือที่เกิดขึ้นซ้ำๆถึงแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก็ตาม การระบุเกณฑ์ทางคลินิกอย่างชัดเจนเช่น นี้ย่อมจะช่วยให้ผู้มีเอชไอวีและแพทย์ที่เกี่ยวข้องสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนกระตุ้นได้ดีขึ้น

_____________________________________________________________________________________

[1] การฉีดวัคซีนกระตุ้นโดยทั่วไปหมายถึงการฉีดวัคซีนเพิ่มขึ้นอีก 1 เข็มหลังจากที่การฉีดวัคซีนชุดแรกครบแล้วที่โดยมากเป็นการฉีดวัคซีนชนิดเดียวกัน 2 เข็มภายในระยะเวลาไม่ห่างกันนัก (ประมาณ 1-3 เดือน) สำหรับวัคซีนโควิด-19 ที่ใช้ฉีดเพียงเข็มเดียว เช่น วัคซีนที่ผลิตโดยบริษัทจอห์นสัน แอนด์ จอห์น สัน ก็มีแนวโน้มเช่นนั้น นอกจากนั้นแล้วการฉีดวัคซีนเพิ่มขึ้นหลังจากที่ได้รับการฉีดวัคซีนชุดแรกไปแล้วระยะหนึ่งที่เรียกโดยทั่วไปว่าการฉีดวัคซีนกระตุ้น นั้น อาจรวมถึงการกระตุ้นด้วยวัคซีนอีกประเภทหนึ่งที่ต่างไปจากวัคซีนที่ใช้ฉีดในชุดแรกด้วย ที่เรียกกันว่า mix and match

[2] จาก People with HIV with suppressed viral load and higher CD4 counts unlikely to need a third dose of COVID-19 vaccine ใน https://www.aidsmap.com/news/oct-2021/people-hiv-suppressed-viral-load-and-higher-cd4-counts-unlikely-need-third-dose-covid

[3] จาก IDWeek 2021- CD4 Count and Vaccine Type Predict COVID Vaccine Effectiveness For People Living With HIV โดย Larry Buhl เมื่อ 14 ตุลาคม 2564 ใน https://www.thebodypro.com/article/cd4-count-vaccine-type-predict-covid-vaccine-effectiveness-id-week-2021